头部内伤（颅脑损伤）中医康复诊疗常规一、诊断要点(一)病史⒈受伤时间、原因、头部外力作用的情况。

⒉伤后意识障碍变化情况。

⒊伤后作过何种处理。

⒋伤前健康情况, 主要了解心血管、肾及肝脏重要疾患等。

(二)体格检查⒈意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面。

⒉头部检查，注意头皮损伤，耳鼻出血及渗液情况。

⒊生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）要作重点检查，以了解颅内压增高，延髓功能状态以及有无休克等。

⒋瞳孔应注意对比双侧大小、形状和对光反应情况。

⒌运动及反射检查。

（三）辅助检查1.颅骨X线平片只要病情允许应作常规检查，照正、侧位片或特殊位。

开放伤更有必要，以便了解颅骨骨折部位、类型及颅内异物等情况。

2.腰椎穿刺以了解脑脊液压力和成份改变，但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。

3.脑血管造影对颅内血肿诊断准确率较高，是一项可靠的诊断方法。

4.电子计算机断层（CT）和磁共振（MRI）检查对颅脑损伤诊断，是目前先进的检查技术。

5.脑电图可作为监测、了解脑的恢复情况的参数6.脑诱发电位可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况, 对确定受损部位、判断病情严重程度和预后等有帮助。

（四）、损伤程度分类格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）被广泛地应由于颅脑损伤患者的病情判断上, 并且也被应用于其他原因所致的意识障碍患者(参阅表8-2)。

根据昏迷时间长短,可将颅脑损伤分为四型:轻型:总分13～15分,伤后昏迷20min以内。

中型:总分9～12分,伤后昏迷20min～6h。

重型:总分6～8分,伤后昏迷或再次昏迷持续6h以上。

特重型:总分3～5分。

（五）中医证候分期分型1．急性期（6周以内）多从瘀血阻滞、脑脉痹阻来论治，症状表现：肢体无力，头痛，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩，或沉细涩。

2．恢复期（急性期过后）多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治，症状表现：手足拘挛，活动不利，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦细涩，或沉细涩。

二、康复评定颅脑损伤评定目的是对功能障碍的程度作出客观的评估, 为康复治疗方案、康复预后预测提供客观依据。

除了神经系统方面内容以外, 重点意识障碍、认知功能、运动功能结局等的评定。

意识障碍的评定常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）(表8-2) 来评定意识水平。

认知功能的评定认知功能主要由注意、记忆、思维、推理、智力等构成。

认知功能的评定常用Rancho Los Amigos(RLA) 认知功能水平分级。

常用Brunnstrom中枢神经糸统损伤后运动功能评定法,对偏瘫上肢、手、下肢进行运动功能评定。

其优点是简单、快捷,缺点是不能量化。

另一运动功能评定是用Fugl-Meyer评定法,该评定法可量化,有效性强,现己广泛应用于临床和科研工作。

言语障碍的评定方面，西方失语成套测验(the western aphasia battery,WAB)是目前流行应用较广的一种失语症评定方法,受民族、文化背景影响少,值得应用。

构音障碍评定可采用修订后的Frenchay构音障碍评定法。

该测验项目分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项。

和28细项。

每细项按损伤严重程度分为a至e五级,a为正常,e为严重损伤。

日常生活能力评定，临床上应用较广的是Barthel指数(the Barthel index,BI)和功能独立性评测（functional independence measure,FIM）。

三、中医治疗原则(一)一般处理1.保持呼吸道通畅对昏迷病人要注意舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞，应及时清除呼吸道分泌物，对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。

2. 头位及体位头部升高15°有利于脑部静脉回流, 对脑水肿的治疗有帮助。

为预防褥疮, 必须坚持定时翻身, 不断变更身体及床褥接触的部位, 以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。

3. 营养营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能, 使易于发生或加剧并发症。

早期采用肠道外营养, 如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄糖及胰岛素以及电解质、维生素等，以维持需要; 待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径; 超过1个月以上的肠道内营养, 可考虑行胃造瘘术。

(二)中医治疗方案1．急性期（6周以内）多从瘀血阻滞、脑脉痹阻，中药以活血通络，清脑开窍治之。

方以通窍活血汤加减，针刺以体针为主。

桃仁15 红花10 生地30 赤芍15 丹皮15 川芎15 当归10 川牛膝15 全虫5 地鳖虫10、石菖蒲15、郁金15、甘草52．恢复期（急性期过后）多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治，以补益肝肾，益气活血药为主。

方用补阳还五汤合右归丸加减，针刺以体针为主。

川断20 巴戟天15 狗脊15 杜仲10 怀牛膝15 黄芪30 当归10 红花10 桃仁15全虫5 地鳖虫10 甘草53．若有意识障碍、认知障碍可加郁金、菖蒲、远志，针刺可加醒脑开窍针法。

4．若有言语障碍、吞咽障碍可加天麻、法夏、郁金、菖蒲、羌活等。

可配合舌针，选穴可选金津、玉液、廉泉等穴位。

5．若有肢体痉挛者可加川木瓜、白芍、伸筋草等。

针刺当选痉挛拮抗肌部位的穴位。

2. 颅脑损伤的中成药用药选择①中药口服制剂益气养阴活血通络：复方北芪口服液、华佗再造丸、脑脉1，2，3号、通心络、银杏叶滴丸、步长脑心通胶囊等熄风化痰：益脑安胶囊、脑栓通胶囊②中药静脉制剂活血化瘀：灯盏类、川芎类、丹参类、三七类、银杏类清热活血：清开灵醒神开窍：醒脑静回阳固脱：参附类益气养阴：参麦针、黄芪针中药用药选择3.针灸治疗石氏醒脑开窍法石氏醒脑开窍针法方案一、选穴主穴：内关(手厥阴心包经)、人中(督脉)、三阴交(足太阴脾经)。

辅穴：极泉(手少阴心经)、委中(足太阳膀胱经)、尺泽(手太阴肺经)。

配穴：吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。

二、手法内关：直刺0.5～1 寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1 分钟。

人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。

三阴交：沿胫骨内侧缘及皮肤呈45 度角斜刺，进针1～1.5 寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3 次为度。

极泉：原穴沿经下移1 寸，避开腋毛，直刺1～1.5 寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3 次为度。

委中：仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5～1 寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3 次为度。

尺泽：屈肘成120 度角，直刺1 寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3 次为度。

风池、完骨、翳风：针向结喉，进针2～2.5 寸，采用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1 分钟。

合谷针向三间穴：进针1～1.5 寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度。

上廉泉：针向舌根1.5～2 寸，用提插泻法。

金津、玉液：用三棱针点刺放血，出血1～2ml。

丘墟透向照海穴：约1.5～2 寸，局部酸胀为度。

三、并发症的治疗(一)便秘：针外水道、外归来、丰隆。

(二) 呼吸衰竭：针刺双侧气舍。

(三) 尿失禁、尿潴留：针中极、曲骨、关元，局部施灸、按摩或热敷。

(四) 共济失调：针风府、哑门、颈椎夹脊穴。

(五) 复视：针天柱、晴明、球后。

(六) 癫痫：针大陵、鸠尾、(七)肩痛：针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐。

(八)痴呆：针百会、四神聪、四白、太冲。

(九) 睡眠倒错：针上星、神门。

四、治疗时间每日针2 次，10 天为1 疗程。

4.中医特色治疗中药熏蒸及中药益气活血养阴柔筋法治疗肢体痉挛中药沐足治疗下肢远端肿胀石氏醒脑开窍针法治疗颅脑损伤后昏迷、偏瘫及言语、吞咽功能障碍腹针疗法治疗颅脑损伤肢体偏瘫温箱灸疗法及中药益气补肾固涩法治疗颅脑损伤后尿失禁及尿潴留5.中医手法及康复针刺配合〔软瘫期〕此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。

其功能特点为患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。

软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。

同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。

（１）本期的传统康复治疗首选巨刺法，即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥。

这种刺激健侧的方法实际上是利用偏瘫早期低位中枢控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。

具体选穴、操作方法如下：[基本穴位]：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。

如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。

[操作方法]：选用1.5寸30号毫针直刺，按对穴连接电针仪（上海G-6805型），采用低频5HZ连续波，输出强度以患者耐受为度，刺激20分钟。

（2）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/min，以皮肤发热潮红为度。

若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。

注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。

（3）功能训练1）维持床上正确体位：软瘫期积极维持床上正确体位。

同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。

2）被动活动：若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。

在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。

对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。

注意保护肩关节、髋关节。

3）床上训练：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。

（4）物理因子治疗：神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈均可选用。

（5）作业治疗：这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。

〔痉挛期〕此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。

此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。

治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。

（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。

[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝2.5寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）。