XX小学学生基本情况摸底调查表
尊敬的家长：
为了使学校全面地关心和帮助每一个学生，确保孩子的身心健康，请家长认真填写下表。

请先仔细阅读“填表说明”，然后在以下栏目中打√选择，选择“是”的项目，请填好具体情况。

若未如实上报，一切责任自负。

感谢您的支持与配合！
※填表说明：
1、“严重疾病或特异体质”学生是指身体、智力、听视力等障碍的学生，如：先天性心脏病、食物过敏、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残等严重疾病。

2、“心理偏差”学生是指有特殊心理问题的学生(如自闭症、多动症、抑郁症等，已经经过医院或心理诊所诊断)，思想极端、存在较严重心理问题、行为异常，或实施过严重不良行为的学生。

3、“特殊家庭”是指单亲、离异家庭，经济贫困家庭，监护人中有服刑、劳教或者刑释解教人员的家庭，或其他需要说明情况的家庭。

4、“留守儿童”是指父母双方或一方外出到城市打工，而自己留在农村生活的孩子。

他们一般与自己的父亲或母亲中的一人，或者与爷爷奶奶，甚至其他亲戚朋友一起生活。

家长签名：___________
XX小学 (免章)
20XX年9月20日。