快速评估（<10分钟） 迅速完成18导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功 能 必要时床边X线检查
一般治疗：休息、吸氧、监护。
对症治疗
1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁 50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。 （2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室 颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。 （3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油
急性左心功能衰竭抢救流程图
患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样 痰 强迫体位 大汗烦躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍
紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚
心血管病急重症救护及流程
患者容易出现的心血管急重症
高血压危象 急性左心衰 急性心梗 恶性心律失常

一、高血压危象

定义
高血压危象
伴有靶器官进行性损害
不伴有靶器官进行性损害
高血压急症
高血压亚急症
高血压急症(hypertensive emergencies)： 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血 压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴 有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压危象抢救流程
需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmhg）
紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋塞米：20～40mg静脉注射 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服
排除应激或其他影响 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等
保护靶器官
为了不引起肾脏、
治疗药物
原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药。
脑和冠状动脉缺血。
不将血压直接将到 正常水平
高血压急症的治疗原则
高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强
监护室，持续监测血压； 尽快应用适合的降压药； 酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理； 并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。
急性心肌梗死的抢救流程图
怀疑缺血性胸痛
紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率 和程度 有无脉搏，循环是否充 分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常
清除气道异物，保 持气道通畅；大管 径管吸痰 气管切开或者插管
呼之无反应，无脉 搏
心肺复苏
停止活动，绝对卧床休息，拒探视 高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林100-300mg嚼服 硝 酸 甘 油 0.5mg （ 舌 下 含 化 ） ， 无 效 5 ～ 20µg/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必 要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼 吸
无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后
取坐位，双腿下垂 高流量吸氧（内加 30% 乙醇除泡），保持 血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导 镇静 吗啡3～ 10mg 静脉注射或肌肉注射，必要 时15分钟后重复
药物治疗
四、心律失常
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传 导速度与激动次序的异常。一般根据临床表现和辅 助检查来确定危险度，将心律失常分为良性、恶性 和潜在恶性。恶性心律失常也称致死性心律失常， 发作时症状明显，对血流动力学影响明显，治疗效 果不好或不明显或来不及治疗，预后较差。常见的 恶性心律失常包括心室扑动与颤动、室性心动过速、 高度房室传到阻滞（包括二度II型和三度房室传导 阻滞）、窦性停搏和窦性静止。这组病人多有器质 性心脏病。


（一）镇静剂 吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血 压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性 肺部疾病是禁用。 （二）支气管解痉剂 （三）利尿剂 （四）血管扩张药物 （五）正性肌力药物
急救的疗效判断

1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转 面色变红润，出汗少，能渐渐躺平 R：↓（30-25-20次/分）
二、急性左心衰（ AHF ）
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能
异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷 加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力 突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环 充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织 器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。
AHF的诱因
心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律 失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）

临床表现
（动脉供血不足+肺水肿）


端坐位、面色苍白、大汗淋漓
呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R ↑> 30 次/分）


咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰
生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）


心音低、心杂音（±）、脉细弱
皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰）
交界区逸搏心律+三度AVB
典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）> QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律
阵发性室性心动过速
心室颤动
QRS－T波群消失 代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的 颤动波 速率在200-500次/分 心脏停跳前的短暂征象
是
血压是否有所下降、症状是否缓解 否 是否有以下任何靶器官损害的证据之一: 心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg 、颈 静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音 中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视 野改变、视觉障碍 肾脏：少尿、无尿、水肿 子痫：孕期抽搐 是 按高血压急症处理： 根据受损器官选择药物，同时严密监护 最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25% 随 后 2 ～ 6 小 时 降 至 安 全 的 血 压 水 平 160 ～ 180/100~110mmHg 处理原发病 适当处理高血压


1. 协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意 识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。 2. 吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守 护。 3. 建立静脉通路，根据医嘱合理用药。
严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。 严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。必须在监护或密切观察 心电图的情况下使用抗心律失常药。
高血压亚急症：（hypertensive urgencies）是指血压显著 升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成 的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多 数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。
高血压急症的治疗原则
降低血压
初期目标 数分钟～2小时之内 将平均动脉压降低 25%，然后在2～6小 时以内再缓慢地降 到160/100mmHg。
心房颤动
各导联P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形态不同、间隔不整 频率350-600次/分 RR间期绝对不整 当心室率缓慢而绝对规则， 为房颤合并三度房室传导阻滞
室性逸搏心律+三度AVB
典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）> QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律
否
按高血压次急症处理： 卡托普利：6.25～25mg Tid 避免使用短效硝苯地平
药物使用方法：
利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40～120mg，最大剂量为160mg 作用于α受体的药物： 酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射5～20mg，或 0.2～0.54mg/min静脉滴注 盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺 肥大的老年高血压病人 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量 1.25mg，据血压每6小时调整1次 钙通道拮抗剂（CCB）： 双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性 心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。5～10mg/h静脉滴 注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张 包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出 道狭窄为首选药物 血管扩张剂 硝酸甘油：起始5µg/min静脉滴注，若无效，可每3～5分钟速度增加5～20µg/min，最大速 度可达200µg/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.3～0.5µg/（kg· min）静脉滴注， 以0.5µg/（kg· min）递增直至合适血压水平，平均剂量1～6µg/（kg· min）
心肌再灌注

（1）溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。 （2）冠状动脉介入治疗（PTCA）。 （3）冠状动脉搭桥术。 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18 导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、 V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开 始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术 （PTCA）。