评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点 分数 评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。 纸归档）原则上不少于1年保存量。 病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分） 防蛀等措施。 温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。 次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病 口，通道设有防盗门或门禁。 案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。 询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、 大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际 所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则： 病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新 作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心 建立病案首页信 版病案首页填写规范。 内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各 息查询系统 ，采 专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首 用规范的疾病分 页数据质量评分标准》评价。 类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者 作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用 基本信息功能。 3 （49分） 信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。 案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。 出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。 、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培 训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考 规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情 量评价 （6 主任会议等；不符扣2分。 况，持续改进。 分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。 录。 亮 点 存在不足 检查日期： 专家签名： 第 2 页，共 2 页
附件4Biblioteka 2017年病历质控检查评分标准（病案信息部分）
医疗机构名称： 评价指标 得分： 分 扣分 扣分理由 评价标准要点 分数 评价方式 1、医疗机构病案信息管理人员与实际开放 1.专职从事病案信息相关人员：病案基础管理、疾病 床位之比≥1:50；其中编 码人员有疾病分 5 分类、病案信息统计、病案质控人员。1、总人员未 类编码资质，与月平均出院人次之比≥ 达到扣2分；2、编码人员未达到扣3分。 2、有病案信息管理规章制度和人员岗位职 3 2.查看医院制度、职责，缺一项扣1分，扣完为止。 病案信息管理制 责。 度、职责与业务 3.查看每年科室工作总结、科室工作计划，少一项扣 2 3、有科室年度总结、计划。 培养（15分） 1分。 4、科室有培训或继教学习计划及预算，并 4.查看科室继续教育学分，培训资料，少一项扣1 3 每年有参与病案信息管理相关培训或学习 分，扣完为止。 5、病案信息管理相关工作为新职工岗前培 2 5.查看近1年岗前培训资料，不符扣2分。 训内容之一。 1、出院病案的签收信息可获得性： 1 A.病案室和病区在交接病案时需有交接情况记录； A、病案科（室）签收病案有签收（交 2 （手工盖章、签字、电脑签收），无记录扣2分，随 接）记录。 机抽查月份或某日。 B.1、3日达不到，7日达到，扣1分；2、7日归档率 B、出院病案3个工作日内回归病案科 5 每下降10%扣1分；可抽查当月，无电脑自动统计的挑 （室）≥90%，7个工作日内回归率100%。 选1－2个科室或20份病案计算。 2、回归病案科（室）的出院病案,管理有 2.检查当月回归病案的病案，抽查5份，能查到去向 2 序、有方法控制每份病案的去向。 （在整理、在编目、在质控等），错一份扣1分。 3、病案如果没有其它替代品（如影像、缩 3.查看活动库房与病案办公室，超出两层或不在同幢 2 保存病案信息的 影、无纸归档），则不能打包存放或远距 楼，扣2分。 可获得性（20 离存放（委托存放）。 4、依照法律、法规和规章对合法人提供病 分） 4 案服务： A、根据相关规定为患者及其委托人、司 2 A.无资料，扣2分。 法机关和医疗保险机构人员提供病案服务 B、患者要求复印病案的，需提出书面申 B.无病案复印申请单，扣1分；2、无证件复印或影 2 请并提供本人身份证；委托人申请复印 像留存扣1分。 的，需提供患者的身份证和委托人的身份 C、司法机关、医疗保险机构申请复印病 C.查看近1年司法机关或医疗保险机构病案查阅或复 2 案的，需提供单位介绍信等相关资料。 制资料，无扣2分。 5.随机抽查活动库房上一年病案连续100份，如空号 5、除特批或再入院等特殊病案可借阅，其 3 或借阅，空号须说明，借阅须借阅登记，无则一份扣 它所有纸质病案不得借出病案科（室）。 1分，扣完为止。 1、住院病案保存不少于30年（原则上永久 1.病案不全或丢失，扣3分；2、病案全无序保存，扣 2 保存）。 2分；3、病案部分无序保存，扣1分。 第 1 页，共 2 页 病案管理设施标