由于患者夜间翻身不配合，其骶尾部皮肤稍有压红，臀裂左右两侧 分别有约2x2cm、4x4cm大小皮肤缺失，其基底部潮红，无脓性分泌 物附着，有淡黄色液体渗出，立即上报护理不良事件，患者于当日 19：00出院转上级医院治疗。
原因分析
管理方面： 1、护士长监督不到位。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。 2、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督 导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻 身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 患者方面： 1、患者不配合翻身
患者入科情况
呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直 径约5mm，对光反射灵敏，胸部以下及 四肢肌力0级，查体不配合；留置导尿管 通畅，引流出淡黄色尿液，T 36.1℃ P 70次/分 R 17次/分 BP 112/84mmHg，，平车送入病房，全 身皮肤完好。
使用评估工具
Braden评分表
感觉
潮湿
活动方式 活动能力
原因分析
管理方面： 1、护士长监督不到位。 2、护士长请假期间工作安排不详细。 护士方面： 1、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细, 小组组长督导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤 （勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位， 未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、未及时上报护理不良事件。
分析：
要因
分析
评估不足
压疮风险评估不足，长期有 强迫体位，未给与重视
护理人员 思想缺乏重视
对二级患者重视不够
宣教不够
病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
分析：
要因
分析
患者方面
强迫体位
患者长期取坐位，未重视长 期一个体位会发生压疮
分析：
要因
分析
风险管理意识弱
管理监督不到位
管理方面
重点环节监控不 到位
管理监督不到位
管理方面
特殊患者照护不 够
对此类患者缺乏爱心、同情 心，关心照顾不够。
整改
1、加强护士长责任心，做到一视同仁，在科室做好 表率工作。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施， 避免此类事件再次发生。 3、组织全科护士进行压疮相关知识培训及压疮不良 事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患 者的病情及时采取有效地护理措施。 5、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，对此 类患者认真做好交接工作。 6、加强与护工沟通，指导正确的生活护理。
定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高 危防范措施。
认真落实岗位职责，严格床头交接。 资料收集很重要，较好的方法是拍照保存
，可以进行治疗前后对此。
内1科
背景介绍：吴长发 男 年龄：66岁 诊断：脑梗死 入院时间：2016-10-25 转科时间：2016-11-8 住院科别：内一科 入院压疮评估：11分（高危风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：左大腿内侧9*10cm皮肤擦伤
整改措施
1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人， 由相关负责人代理护士长进行科室管理。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。 3、组织全科护士由压疮小组成员（吴静 护士）进行压疮 相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的 病情及时采取有效地护理措施。 5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。 6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂 标示牌。 7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及 家属进行配合，提高依从性。
小于12分时，90%-100%可能发生压疮
压疮发生时间
2016-10-07 患者由针灸科转入我科，查体不配 合，胸部以下及四肢肌力0级，全身皮肤完好 Braden评分评分10分。
2016-10-09 晨间接交班时，白班护士（敖明、 黄燕）与夜班护士(田景艳、杨可），发现患者 左侧足跟内侧1.5×3cm、右侧足跟外侧 2.5×2.5cm水泡形成，Braden评分评分9分 询问患者压疮原因：护理人员未按时翻身。
患者病情不平稳，遵医嘱转ICU进一步治疗
原因分析
管理方面： 1、护士长监督不到位，对此类患者重视不够。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊护理。 2、护理交接班时检查不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。 3、患者长期处于被迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、护士交接班不仔细，责任心不强。 患者方面： 1、该患者为五保患者，并且烦躁不安，不配合治疗，长期使用约束带 2、患者为五保患者，无家属护理。
患者神清,自诉左下肢轻微疼痛，左下肢持续皮牵引稳妥，骶尾部 及臀裂两侧皮肤压红，无水泡形成及破溃，触之皮下无硬结，患者 自主翻身能力受限，报告值班医生，遵医嘱给予防褥护理，气压治 疗，Q2小时翻身并保持床单清洁干燥，压疮评,10分。
事件经过表：
时间 2016-6-1 2016-6-2
事件经过
者双下肢轻度水肿，阴囊明显水肿，颜面部无明显肿胀，结合患者 白蛋白低，考虑低蛋白血症，予输入人血白蛋白10g纠正低蛋白血 症，输入白蛋白前予异丙嗪25mg肌肉注射抗过敏治疗，输入5g人血 白蛋白后，患者体温升至39℃.予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注st 及双氯芬酸钠0.05g纳肛st后,体温降至正常
体会
1、要想做一名优秀的护士，必须要有同情心和爱心，对待患 者要一视同仁，对待有困难的患者更要做好护理工作。 2、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取先进的护 理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。 3、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学 习压疮的新知识、新理念。 4、认真落实岗位职责，严格床头交接。 5、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。
营养
摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移 动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问 题 2潜在问题 3没有明显 问题
15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9 ≤极高危
2016年压疮护理不良事件分析
松桃苗族自治县民族中医院 护理部
2016年共发生4例 ICU1例，内1科1例，内2科1例，骨伤科
1例
ICU
背景介绍：滕建坤 男 年龄：44岁 诊断：1、意识障碍：脑梗死？ 2、深静脉血栓形成？ 3、高位截瘫 入院时间：2016-10-04 转入时间: 2016-10-07 转出时间: 2016-10-11 出院时间：2016-10-11 入院压疮评估：10分（高度风险） 压疮来源：院内
患者压疮分期属于II期
真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的 浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色， 没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软 组织损伤）。也可表现为一个完整或破
。 溃的水疱
特点：进入此期时，毛细血管通透性增
加，局部出现大小不一的水疱。真皮及 皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充 血，组织硬结更加明显。
处理措施
1、给予碘伏消毒局部皮肤后，用 注射器抽取泡内液体，给予无菌纱 布覆盖。 2、加强翻身，抬高下肢。 3、密切观察双足跟局部皮肤情况。 4、余皮肤压红处给予水胶体敷料 减压治疗。
皮肤完整没有破损，有 持续不退的红斑。
护理的关建在于去除危 险因素，避免压疮进展 。
给受压部位贴减压贴， 促进血运，改善压红。
3、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚
4、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指
导患者及家属进行配合，提高依从性。
C
确认 全科护士能按计划完成培训，自我认识提高
整改：管理方面
1、加强护士长责任心，管理监督到位。 2、重点环节监控到位。
效果评价（A）：
经过对压疮的学习及压疮高危防范措施的 具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细 化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协 作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。
骨伤科
背景介绍：吴昌英 男 年龄：62岁 诊断：左侧股骨颈骨折 入院时间：2016-5-17 出院时间：2016-6-2 住院科别：骨伤科 入院压疮评估：14分（中度风险） 照护情况：主要由家属照顾 患者自身情况：全身皮肤完好
患者入科情况
入院时患者神志清楚，左髋关节活动 明显受限，不能站立和行走，入院后于 床旁行左下肢持续皮牵引外固定术，治 疗遵医嘱给予消肿、活血化瘀、补液等 治疗,Braden评分14分，给予防褥护理， Q2h翻身，气压治疗，II级护理。
对恢复期的患者缺乏重视
整改：护理人员方面
培训：1、发生压疮的危险因素评估
P
计划 2、不良事件发生的重要环节，组织全科护理人
员进行讨论，制定相应护理措施
1、组织全科护士由压疮小组成员（任义护士）进行
压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。
2、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根
D
实施
据患者的病情及时采取有效地护理措施
患者入科情况
患者，男，66岁，五保患者，因右侧 肢体无力伴言语不利3天入院，入院诊断： 脑梗死。患者大小便失禁，遵医嘱留置 导尿，使用护理垫，患者烦躁不安，不 配合治疗，为了护理安全，采取设立使 用约束带处理。遵医嘱予营养脑细胞、 活血通络对症治疗。
使用评估工具
Braden评分表
感觉