入院后第二天复查

分析原因：既往偶有 漏服，门诊复查后规 律服用抗结核药。
ALT 427U/L，AST 199U/L； TC8.70 mmol/L，TG2.17 mmol/L，LDLC6.13 mmol/L，K2.9mmol/L，Cr75.1umol/L （e-GFR89ml/min/1.73m2），血清总胆红素 正常； 乙肝表面抗体、e抗体、核心抗体均为阳性； 心电图：窦性心律，大致正常； B超示轻度脂肪肝。

硫普罗宁



葡醛内酯 青霉胺
血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志，2012,33（3）:252-256
保肝药

植物药：

甘草酸是甘草的主要有效成分之一

对肝细胞型、胆汁淤积型、混合型肝损害都有较好 的作用，可与水飞蓟宾、谷胱甘肽等药物联用(Ⅳ类） 常有肾上腺皮质激素样不良反应（水、钠潴留、低 钾、高血压、假性醛固酮增多症等）和过敏反应



熊去氧胆酸

血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志，2012,33（3）:252-256
保肝药

保肝解毒药

还原型谷胱甘肽

对于恶性肿瘤患者在接受化疗时并发的DILI，该药可显著降低 ALT及AST值(证据等级I类)。 与青霉胺性质相似的含巯基药，儿童、孕妇及哺乳妇女、肾功 不全合并糖尿病者等禁用 硫普罗宁使恶性血液肿瘤患者DILI治疗后容易恢复正常(证据 等级I类)。
其中至少有1 应用治疗剂量的药物时，肝脏受药物毒性损
伤或发生过敏反应所引起的疾病，通常在药 物应用后5～90 d内发生的一种常见肝脏疾病
血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志，2012,33（3）:252-256. 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组．急性药物性肝损伤诊治建议(草案)[J]．中华消化杂志， 2007，(11)：765-767．
ALT31U/L AST35U/L Alb24.5g/L Cr77umol/L UA648umol/L K3.47mmol/L ALT219U/L AST111U/L UA513umol/L Alb31g/L LDL-C5.57mmol/L 24h尿蛋白3.42g 保肝：水飞蓟宾葡甲胺 利尿：螺内酯、托拉塞米 补钙：骨化三醇+碳酸钙 降脂：多烯酸乙酯、瑞舒伐他汀 降尿酸：苯溴马隆 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 讨论： 哪些药物可能致肝损害？ 既往方案是否合理？ 是否有药物相互作用？ 入院后如何调药？
临床常见导致药物性肝损伤的药物
1100种以上
Liu zx，Govindarajan S，Kaplowitz N．Gastroenterology，2004，127(6)：1760—1774．
药物性肝损伤分型
R：升高倍 数比值
①肝细胞损伤型：ALT≥2倍ULN或R≥5 (R为ALT／ULN与ALP／ULN的比值)； ②胆汁淤积型：ALP≥2 倍ULN或R≤2； ③混合型：ALT（≥2 倍ULN)和ALP均升高，2<R<5。
检查
住院期间 出院后
复查 时间
201302-19
检查指标
ALT72U/L 、AST27U/L Alb28g/L、Cr82umol/L UA301umol/L LDL-C3.28mmol/L K2.9mmol/L 24h尿蛋白定量2.89g LDL-C6.66→5.52mmol/L K4→4→2.6→3.2mmol/L 连续4月复查肝酶正常 Alb26-33g/L UA287umol/L(6.7查) 24h尿蛋白定量2-4g
老年男性，慢性病程； 食欲减退、乏力、双下肢轻度水肿，无皮肤黄 染、肌痛等症状； 怀疑药物性肝损害； 血常规、肾功能正常； 肾病综合征（膜性肾病）目前单用醋酸泼尼松 25mg qd治疗； 查出肺结核1月余； 有陈旧性脑梗塞病史。
诊疗经过

初步方案：
加用注射用还原型谷胱甘肽1.80g 葡萄糖注 射液[5％250ml] 250ml ivgtt qd； 氯沙坦调整血压兼顾降尿酸，保钾，余同门 诊治疗方案。
5.药物相互作用 阿司匹林（乙酰水杨酸）和苯溴马隆

与阿司匹林及其他水杨酸制剂同服，可减弱 苯溴马隆的作用，不宜同服 吡嗪酰胺通过促进肾小管对尿酸的重吸收， 抑制尿酸排泄，从而削弱或抵消苯溴马隆的 促尿酸排泄作用，故应尽可能避免合用吡嗪 酰胺

吡嗪酰胺和苯溴马隆

血钾降低？
保钾 排钾

甘草酸二铵
1.吡嗪酰胺
不良反应：关节痛（由于高尿酸血症引起，常轻度，有自 限性），食欲减退、发热、乏力或软弱、眼或 皮肤黄染（肝毒性），畏寒 对诊断的干扰：可使ALT、AST、UA浓度测 定值增高 应用本品疗程中血尿酸常增高，可引起急性 痛风发作，须进行血清尿酸测定 糖尿病、痛风或严重肝功能减退者慎用
现病史

2012年12月于外院被诊断为肾病综合征；
肾穿示：早期膜性肾病 ALT，AST正常 Cr正常，Alb14.1g/L，24小时尿蛋白3.91g 予环磷酰胺0.2g ivgtt qod（累计1.6g）； 醋酸泼尼松50mg qd（2012-12-05）治疗。 水肿症状逐渐缓解； 环磷酰胺50mg qd口服，醋酸泼尼松逐渐减 量，补钙及阿司匹林辅助治疗。

肝酶较入院前大幅增高
立即予以停用瑞舒伐他汀、苯溴马隆及吡嗪 酰胺，改醋酸泼尼松为醋酸泼尼松龙； 在还原型谷胱甘肽1.8g qd ivgtt基础上，加用 注射用复合辅酶200iu bid ivgtt及甘草酸二铵 肠溶胶囊150mg tid po保肝； 氯化钾缓释片500mg tid补钾治疗。
解毒功能等作用的药物。

保肝降酶药
联苯双酯是合成五味子丙素的一种中间体，降 酶迅速，停药后易反跳 双环醇与联苯双酯结构相似，降酶效果相似


最少服用6个月或遵医嘱，应逐渐减量
血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志，2012,33（3）:252-256
证据等级I为Meta分析，随机对照研究； 证据等级Ⅱ为非随机对照研究； 证据等级Ⅲ为病例报道、病例随访或非完善 设计的临床研究； 证据等级Ⅳ为描述性研究或专家组的推荐意 缓解胆汁淤积的药物见。
用药调整
停用环磷酰胺（累计 约4.6g）； 醋酸泼尼松改为泼尼 松龙40mg qd； 加用保肝药水飞蓟宾 葡甲胺片200mg tid； 补钾 氯化钾缓释片。 予多烯酸乙酯胶丸及 依折麦布调脂； 醋酸泼尼松龙逐渐减 量至30mg qd； 余同前。
3.18→ 4.18→ 5.6→ 6.7复查


2013-06-20于北京胸科医院确诊为血行播散型肺结核， 予吡嗪酰胺片0.5g tid与盐酸莫西沙星片0.4g qd治疗结 核，同时予九味肝泰胶囊预防肝损害，泼尼松减量至 30mg qd，患者用药依从性不佳，偶有漏服。 我院复查： 2013-06-27
Van Der Klauw MM et.al. J Hepatol ,1994, 20: 376-379. Wagayama H et.al. J Hepatol ,2000, 32: 874. Arai M et. Al.J Gastroenterol Hepatol,2002,17:625-626.

出院前存在的问题
血脂 高
VS
尿酸 高
肝酶 高
出院带药
家中仍有水飞蓟宾葡甲胺片
低钾患者： 哪些保钾？
哪些排钾？
停可疑药物 加保肝药 瑞舒伐他汀 苯溴马隆 吡嗪酰胺 莫西沙星 泼尼松
病例分析

机体易感性：

长期嗜酒 急慢性肝炎 老年人 营养不良人群 严重肺结核患者 HIV感染者 非酒精性脂肪肝 联用其他易引起肝毒性药物的患者更容易发生药物 性肝损害



呼吸内科会诊：考虑到患者使用激素， 停用抗结核药吡嗪酰胺有风险，治疗4天 后告知患者胸科医院调整抗结核药物， 予以出院。 出院前复查
ALT 375U/L，AST 139U/L K3.3mmol/L Cr95umol/L（e-GFR67ml/min/1.73m2） UA598umol/L
保肝药


腺苷蛋氨酸
多重保护机制：解毒、抗氧自由基、抗炎症介质，增加膜流动性，促 进肝细胞摄取胆汁酸和分泌胆汁 对孕妇和胎儿具良好安全性，是唯一被SFDA批准用于妊娠期肝内胆 汁淤积的保肝药物 Meta分析显示可显著降低DILI患者的血清TBI和ALT，是目前较理想 的治疗药物性淤胆型肝炎的药物(证据等级I类) 增加胆汁酸的分泌；有利于结石中胆固醇逐渐溶解 可有效治疗DILI，尤其是胆汁淤积型和混合型更为合适(证据等级Ⅱ 类)
1例药物性肝损伤伴高尿酸血 症的病例分析
肾内科 黄海花
内容概要
病例资料
病例分析
知识补充
病例资料



患者，男，75岁 病案号：1390614 身高175cm 体重70kg BMI 22.86kg/m2 主诉：反复双下肢水肿伴尿中泡沫增多1 年余，肝酶升高1日 入院日期：2013年7月31日 出院日期： 2013年8月5日

简化用药 疗效确切 采取补液、利尿等措施加速药物排泄，必要时进行 血液透析、血浆置换甚至肝移植。对于出现皮疹、 瘙痒、嗜酸粒细胞增多的严重过敏者可适当给予糖 皮质激素治疗等。

其他对症处理

血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志，2012,33（3）:252-256
保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏
2013-07-30


既往史：
患者既往有脑梗死病史6年，未遗留后遗症； 有吸烟饮酒史，平均每日半斤酒，10根烟，已 戒烟酒半年余。