0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0
构成比（％）
中国慢性病报告 (2006)
2
中国的卒中二级预防形势严峻
脑血管病死亡率迅猛攀升
标化死亡率 1/10万
150 135 120 105 90 75 60 45 30 15
0 1985
脑血管病
冠心病
肺癌 肝癌 交通事故
疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
7
危险因素控制
• 高血压 • 糖尿病 • 血脂异常 • 吸烟 • 饮酒 • 肥胖 • 体育活动 • 代谢综合征
8
危险因素控制——高血压
流行病学研究显示：
血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系
收缩压每增加 10mmHg
脑卒中发病 相对危险
49%
舒张压每增加 5mmHg
4 中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160
缺血性卒中的二级预防
• 脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因 的诊断及危险因素的认识
• 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的 部位、危险因素及依从性，决定了患者脑 卒中再发的风险不同。
• 应对脑卒中患者进行科学的危险分层。
5
应该何时启动二级预防
15
危险因素控制——血脂
• 胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。 • 降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使
用他汀类药物。 • 各种降脂治疗（包括他汀类药 物、氯贝特、烟酸、
胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示， 只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类 药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进 展， 降低脑卒中复发风险。
缺血性脑卒中 ≤140/90mmHg
/TIA
（理想血压130/80mmHg）
II 级推荐 B级证据
缺血性脑卒中
/TIA +糖尿病+高 血压
严格控制血压 <130/80mmHg
I 级推荐 A级证据
11
危险因素控制——高血压
指南对降压治疗的建议
• 选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（Ⅱ级推荐， B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。
急诊室是二级预防的第一战线 • 卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 • 二级预防越早，病人的依从性越好 • 二级预防越早，病人的二级预防效果越好
6
《中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 》治疗点
• 危险因素控制 • 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗 • 心源性栓塞的抗栓治疗 • 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治
脑卒中发病 相对危险
46%
我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍
中国高血压防治指南（2005年修订版）
9
危险因素控制——高血压
循证医学证据显示： 降压治疗使卒中患者显著获益（I级推荐，A级证据） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级 推荐，A级证据）
事件发生率(%)
16
他汀在卒中二级预防中重要地位 的认识始于 SPARCL研究
一级预防 无卒中/TIA病史
二级预防 有卒中/TIA病史
二级预防 有冠心病史
一级预防 无冠心病史
4S LIPID CARE MIRACL GREACE
包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中 患者心脑血管风险的影响
所有 卒中
致死性 非致死 卒中 性卒中
心梗
总血管 事件
0
-10
-20 -24
-24
-21
-21
-24
-30 P=0.005
P=0.08 P=0.01 P=0.03
P=0.01
10
危险因素控制——高血压
指南对降压治疗的建议
血压控制目标值 证据推荐级别
缺血性卒中二级预防
1
中国的卒中二级预防形势严峻
卒中复发率高
急诊卒中登记研究中国vs加拿大：
中国患者复发卒中所占比例更高
房颤
高血压
高
心肌梗死
危
因
糖尿病
素
高脂血症
卒中史/TIA史
吸烟
8.8 13.0
高
危
13.0
因
16.3
素
22.0
17.9
29.0
20.0 16.9
21.0
41.5
58.5 56.0
中国 加拿大
指南对控制血糖的建议
控制目标
证据级别
糖尿病
血糖HbA1c<6.5%
（高危2型糖尿病患者 血糖过低可能带来危害）
I级推荐，A级证据
血压<130/80mmHg，
糖尿病+高血压 ACEI和ARB等药物显著降低心脑血 I级推荐，A级证据
管事件
严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒 中风险（I级推荐，A级证据）
• 钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显 优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件 方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好 地减少脑卒中事件。
12
《美国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 》（新建议）
• 药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机 制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、 肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物
（Ⅱa类；B级证据）
• 现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I 级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被 确立。
13
危险因素控制——血糖
血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控 制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，A级证据）
■ ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c 水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c<6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主 要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶 化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访5年后，结果显示：
强化降糖使HbA1c降得更低
强化降糖显著降低主要复合终点事件
标准降糖
HbA1c=7.3% 标准降糖
强化降糖
强化降糖 HbA1c=6.5%
相对风险 下降10%
HbA1c（%）
主要终点事件的发生率（%）
随访（月）
N Engl J Med 2008;358:2560-72.
随访（月）
Hale Waihona Puke 14危险因素控制——血糖糖尿病
乳腺癌
1990
1995
2000
2005
2010
死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2000
中国慢性病报告 (2006)
3
与时俱进，首版《中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 》出台
2005脑血管病指南
2010缺血性卒中二级预防指南
•卒中二级预防 形势严峻 •更多循证医学 证据