教 学 查 房：
—— 急性闭角型青光眼
查房重点： 现。
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急性闭角型青光眼的分期及临床表现、治 疗原则。 青光眼术前术后的护理。
讨 论：
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眼压与青光眼（ 眼压与青光眼（眼压？正常值？引起 眼压高的原因？） 房水与青光眼？（房水的产生、作用、 循环途径） 青光眼的诱发因素有哪些？
眼内压间断或持续性 升高的水平超过眼球 所能耐受的程度而给 眼球各部分组织和视 功能带来损害，导致 视神经萎缩、视野缩 小、视力减退，失明 只 是时间的迟早而已， 在急性发作期24-48小 在急性发作期24-48小 时即可完全失明。青 光眼属双眼性病变， 可双眼同时发病，或 一眼起病，继发双眼 失明。
诊断与鉴别诊断
先兆期小发作持续时间很短，临床医生不易遇到，大多依靠一过性发作的典 型病史、特征性浅前房、窄房角等表现作出诊断。先兆期小发作有时会误诊为 偏头痛，对可疑患者可利用暗室试验进行检查。嘱患者在暗室内，清醒状态下 静坐60～120分钟，然后在暗光下测眼压，如眼压较测试前明显升高，超过 静坐60～120分钟，然后在暗光下测眼压，如眼压较测试前明显升高，超过 8mmHg为阳性。 8mmHg为阳性。 大发作的症状和眼部体征都很典型，诊断多无困难，房角镜检查证实房角 关闭则是重要的诊断证据。加压房角镜可鉴别虹膜根部与小梁是相贴还是粘连。 治疗后眼压下降，房水仍有不同程度混浊时，容易与急性虹膜睫状体炎相混淆， 应掌握以下鉴别要点： 1、角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞； 2、前房极浅； 3、瞳孔中等扩大而不是缩小； 4、虹膜有节段性萎缩； 5、可能有青光眼斑； 6、以往可有小发作病史； 7、对侧眼具有浅前房、虹膜膨隆、房角狭窄等解剖特征。急性虹膜睫状体炎一 般无角膜上皮细胞水肿，眼压也常常偏低。如果对侧眼前房较深，则应考虑患 眼可能为继发性闭角型青光眼。 由于急性闭角型青光眼大发作期常伴有恶心、呕吐和剧烈头痛，这些症状 甚至可以掩盖眼痛及视力下降，临床上应注意鉴别，以免误诊为胃肠道疾病、 颅脑疾患或偏头痛。
急性闭角型青光眼治疗治疗
急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病，必 须紧急处理。其治原原则是：①应先用缩 瞳剂，β 瞳剂，β-肾上腺能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑 制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞 的房角开放；②眼压下降后及时选择适当 手术以防止再发。
药物治疗： 药物治疗： 缩瞳：使瞳孔收缩， 小梁， （1）缩瞳：使瞳孔收缩，周边虹膜变薄绷紧离开 小梁， 使前房角开放。一般选择1%～2%毛果芸 香碱溶液， 使前房角开放。一般选择1%～2%毛果芸 香碱溶液， 5～10 min 1次，根据病情决定持续用 药时间。对瞳孔 1次 药时间。 无明显反应者，可点用0.5%～ 1%依色林滴眼剂 依色林滴眼剂， 无明显反应者，可点用0.5%～ 1%依色林滴眼剂，每10 min一次 min一次，共3次。 一次， 碳酸酐酶抑制剂：以减少房水生成， （2）碳酸酐酶抑制剂：以减少房水生成，选用醋 甲唑 mg，每日3 首剂加倍。 胺25 mg，每日3次，首剂加倍。 高渗脱水剂：给予50%甘油 1.5～ ml/kg， 甘油， （3）高渗脱水剂：给予50%甘油，1.5～4 ml/kg， 口 20%甘露醇 甘露醇250 ml，静脉点滴，每日2 服。20%甘露醇250 ml，静脉点滴，每日2次。 手术治疗 ： 周边虹膜切除术。目的是使前后房水交通， （1）周边虹膜切除术。目的是使前后房水交通， 压力 保持平衡而降低眼压。适用于房角大部分开 <1/3 放， 保持平衡而降低眼压。 粘连范围<1/3周者 周者。 小梁切除术。 粘连范围<1/3周者。 （2）小梁切除术。是一种滤过性 手术， 立房水向外排出的新通道， 手术，目的是建 立房水向外排出的新通道，适用于房 连患者。 角已广泛粘 连患者。 激光手术治疗：如激光虹膜切除术、 （3）激光手术治疗：如激光虹膜切除术、小梁激 光成 形术。 形术。
（7）虹膜瘀血肿胀，纹理不清，病程较久者，虹膜大环的分支被压，血流受阻， 虹膜色素脱落，呈扇形萎缩，或称节 段性虹膜萎缩。 （8）眼底因角膜水肿不能窥见，滴甘油2～3滴后，角膜水肿暂消退，可见视盘 ）眼底因角膜水肿不能窥见，滴甘油2 充血，静肪充盈，视盘附近视网膜偶尔有小片状出血，有时可见动脉搏动。 （9）滴甘油后作前房角镜检查，可见前房角全部关闭，虹膜与小梁网紧贴。 （10）晶体的改变：由于眼压急剧上升，晶体前囊下可出现灰白色斑点状，棒状 10）晶体的改变：由于眼压急剧上升，晶体前囊下可出现灰白色斑点状，棒状 或地图状的混浊，称为青光眼斑。眼压下降也不会消失，作为急性发作的特 有标志而遗留。青光眼斑、虹膜扇形萎缩、和角膜后色素沉着，称为青光眼 急性发作后的三联征 缓解期：急性发作的病例，大多数经过治疗，或者极少数未经治疗，症状消 缓解期： 失，关闭的房角重新开放，眼压降至正常，病情可以得到暂时缓解，局部充 血消失，角膜恢复透明，视力部分或完全恢复。个别短期无光感的病列，若 及时降低眼压，尚可恢复一些有用视力。但这些情况只是暂时的，如不及时 进行手术治疗，随时仍有急性发作的可能。此期称为急性闭角型青光眼缓解 期，若及时施行周边虹膜节 除术，可防止急性发作。 慢性期：是由没有缓解的急生发作期迁延而来。眼局部无明显充血，角膜透 慢性期： 明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周边虹膜前粘连，眼压中度升高4.66～ 明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周边虹膜前粘连，眼压中度升高4.66～ 6.65kpa（35～50mmHg），晚期病例可见视盘呈病理性凹陷及萎缩，部分病 6.65kpa（35～50mmHg），晚期病例可见视盘呈病理性凹陷及萎缩，部分病 例可见动脉搏动，视力下降及青光眼性视野缺损。 绝对期：一切持久高眼压的病例最终均可导致失明。 绝对期：
充血 角膜水肿 瞳孔散大 虹膜萎缩 房水闪辉 虹膜后粘连及周边虹膜前粘连 虹膜角膜角闭塞 晶状体改变 眼底
临床表现
临床前期：一眼已发生急性闭角型青光眼，另一眼前房浅，房角窄，但眼 临床前期： 压正常，无自觉症状， 前驱期： 前驱期：在急性发作之前，患者往往在情绪波动、脑力或体力过度疲劳， 阅读过久或看电视、电影之后，感觉有轻度头痛、眼胀、恶心、视朦、一 时性虹视，休息后自行缓解，称为前驱期。以后这样小发作越来越频繁， 最后终于急性大发作。 急性发作期： 急性发作期： （1）症状：由于眼压突然上升，患者突然感到剧烈的眼胀痛、头痛。视力显 著下降，仅眼前指数，光感或无光感。由于迷走神经反射，可伴有恶心、 呕吐、易误诊为急性胃肠炎或颅内疾患。应详细询问病史及检查，加以鉴 别。 （2）混合充血明显，伴有结膜表层血管充血怒张，有时有轻度眼睑和结膜水 肿。 （3）角膜水肿，呈雾状混浊，有时上皮发生水泡，知觉减退或消失，角膜后 可有色素沉着。 （4）前房甚浅，前房角闭塞。房水中可见细胞色素颗粒飘浮，甚至有纤维蛋 白性渗出物。 （5）瞳孔散大，呈竖椭圆形，对光反应消失，是由于支配瞳孔扩约肌的神经 麻痹所致。因屈光间质水肿，瞳孔呈青绿色反应，故名青光眼或绿内障。 麻痹所致。因屈光间质水肿，瞳孔呈青绿色反应，故名青光眼或绿内障。 （6）眼压急剧升高，多在50mmHg以上，最高可达70～80mmHg以上，触诊眼 ）眼压急剧升高，多在50mmHg以上，最高可达70～80mmHg以上，触诊眼 球坚硬如石。
眼压高：统计学上眼压正常范围10~21mmHg ，眼压波动值仅约4 眼压高： 范围10~21mmHg 眼压波动值仅约4
mmHg 。急性发作期眼压升高系突然发生的。一般均在40mmHg以上， 急性发作期眼压升高系突然发生的。一般均在40mmHg以上，
个别严重病例，100mmHg以上。对于这类病例，如不及时治疗，往往 个别严重病例，100mmHg以上。对于这类病例，如不及时治疗，往往 于24～48h内即可造成失明 。 24～48h内即可造成失明
根据发病速度的快慢，闭角型青光眼有急性 闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。 急性闭角型青光眼在发病期通常没有任何症 急性闭角型青光眼在发病期通常没有任何症 状，发病时眼红、眼痛，视力模糊或急剧下 降，常伴有剧烈的头痛、恶心、呕吐，易被 误诊为脑部疾病或急性胃肠炎，造成延误治 疗或错误治疗。 慢性闭角型青光眼其特点是有不同程度的眼 慢性闭角型青光眼其特点是有不同程度的眼 部不适，发作性视朦与虹视。冬秋发作比夏 季多见，多数在傍晚或午后出现症状，经过 睡眠或充分休息后，眼压可恢复正常，症状 消失。少数人无任何症状
检查
实验室及其他检查 1、暗室加俯卧试验是较为有意义的诊断急性闭角型青光眼 的一种激发试验。对具有前房浅、房角狭窄、疑有闭角型青 光眼者可行暗室加俯卧试验。暗室促进瞳孔扩大，引起瞳孔 阻滞，房角关闭，眼压升高。俯卧使晶状体位置前移，前房 更浅，更易发生和加重瞳孔阻滞。 方法：先测量眼压，再将被检者带入绝对暗室中，头取 俯卧位，睁眼，不能入睡，1 俯卧位，睁眼，不能入睡，1小时后问其有无眼胀痛感觉， 如无明显症状可延长1 如无明显症状可延长1小时，然后在暗室中弱光下测量眼压， 如眼压升高，超过试验前8mmHg（1.07kPa），观察前房角 如眼压升高，超过试验前8mmHg（1.07kPa），观察前房角 有关闭者，为实验阳性。 2、房角镜检查房角镜检查证实房角关闭是重要诊断依据， 有些病人首先需要药物降压或局部甘油点眼，缓解角膜水肿 后才能看清房角情况。加压房角镜检查可以鉴别虹膜根部与 小梁网是相贴还是粘连，以帮助判断房角关闭是否可以通过 治疗而重新开放。
青光眼
一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的 常见致盲眼病，为病理性高眼压或视乳头血 流灌注不良合并视功能障碍。 一种引起视神经损害的疾病。视神经由很多 神经纤维组成，当眼内压增高时，可导致神 经纤维损害，引起视野缺损。早期轻微的视 野缺损众通常难以发现，如视神经严重受损， 可导致失明。尽早地进行青光眼的检查、诊 断和治疗 防止视神经损害和失明的关键。
诱发青光眼的因素有哪些？ 诱发青光眼的因素有哪些？
目前对青光眼的发病原因尚不明确，一般认为与 以下几点因素有关： 1、年龄、性别 2、遗传因素 3、屈光因素 4、不良生活习惯 5、眼部以全身病变 6、用药不当 7、工作、生活环境。