总 计
100
得 分
考核用时：分钟
考官签名：
考核日期：年月 日
8
诊断不确切扣8分，诊断名词不规范扣3分
治疗处理意见
（16分）
1.记录所开各种化验及影像学检查项目
2.记录所采取的各种治疗措施
3.处方应有药物名称、剂量及用法
4.记录向患者交待的重要注意事项
4
4
4
4
签名
（3分）
要求签出能辨认的全名
3
总体
印象
（3分）
3
涂改3处扣1分，不按规定涂改、不整洁各扣1，字迹潦草扣1分
云南省住院医师规范化培训结业
临床技能考核
第五站 门诊病历书写评分标准（标准分100分）
医院专业姓名
检查
项
得分
备注
首页
一般
项目
（6分）
1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、住址
3
缺一项扣0.375分
2.药物过敏史
3
初诊
（3分）
就诊时间（要求写到分）、科别
3
缺一项扣1分
0.6
体格
检查
（27分）
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位
2.一般情况，淋巴结
3.心、肺、肝、脾
4.脊柱四肢
5.专科情况
6.与本病相关的重要阳性体征
6
2
4
2
5
8
检查
资料
（3分）
辅助检查资料
要求有时间、医院、与本病相关数据
3
初步
诊断
（8分）
诊断主次有序，主病在前，要有序号，诊断在前3个中即为正确，诊断要写中文全名，名称以教科书为准
主诉
（8分）
主要症状、体征（部位）+时间|____
（1） （2）
要求简明扼要
8
超过25字扣3分；不完整，缺1或2各扣3分；不能导致第一诊断扣4分，以诊断代替主诉（诊断未加引号）扣4分；问诊无，病历有扣4分
现病史（20分）
1.起病时间及诱因；
2.症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加重因素；
3.伴随症状与主诉的关系；
4.与本病有关的鉴别诊断资料；
5.诊治经过；
6.要求紧密结合主诉、重点突出、层次清楚，运用医学术语准确，有诊断名者需加引号；
7.入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中
3
5
3
3
2
2
2
既往史
（3分）
1、1.既往健康状况
2、2.传染病史
3、3.过敏史
4、4.外伤及手术史；
5.输血史
0.6
0.6
0.6
0.6