? 一名62岁男性就诊牙科，诉左面部阵痛，已有两月，且不 断加重。检查后，牙医告诉患者不是牙痛，疑是神经系统 疾患导致，建议患者就诊神经内科。
? 体格检查 患者主诉，刺痛每次持续20—30s，每日发作好 几次，疼痛非常严重以致曾企图自杀。疼痛发作可由咀嚼 或冷风吹上唇触发，疼痛区域为左上唇和面部，并且可放 射到下眼睑、鼻翼以及口腔内。医生用持续的压力触诊眶 下区，未发现提示上颌窦感染的软性包块。进一步的检查 中，医生发现左上唇和整个上颌区对急性机械性刺激痛觉 过敏，但前额和下颌区感觉正常。诊断为三叉神经痛
临床解剖学问题
? 间歇性刺痛发作区域是由哪条神经的哪条分支支配的?
? 它的分支包括哪些?怎样分布?
病例3讨论 ? 病人描述的症状有三叉神经痛的明显特征。三叉神经第2支ห้องสมุดไป่ตู้即上颌神
经分布于呈针刺样痛的皮肤黏膜区域。该神经经圆孔出颅，移行为眶 下神经，分支分布于鼻翼、下睑、颊部以及上唇的皮肤和黏膜，上颌 神经还分支分布于上颌牙齿以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。 ? 三叉神经感觉支病变好发于中、老年人，疼痛剧烈，疼痛发作时患者 畏缩，被称为痛性搐搦。部分病例疼痛剧烈导致患者心理改变，可出 现抑郁症，甚至企图自杀。三叉神经上颌支分布区域发生疼痛者最多 见，其次是下颌支，眼支少见。 ? 触摸面部、刷牙、饮水或咀嚼运动常诱发突然发作的针刺样痛。在该 病中可能存在特殊的敏感区。三叉神经痛的病因尚不明确，部分学者 认为，大部分先天性三叉神经痛患者可能存在异常血管压迫三叉神经， 有报道通过清除神经周围的微血管的压迫，可以治疗三叉神经痛。另 一些人认为是由影响三叉神经节神经元的病理过程所致；还有人认为 三叉神经脊束核的神经元也参与该过程。 ? 内科治疗、外科治疗或内、外科联合治疗都可减轻疼痛，这里仅从解 剖学基础讨论这些治疗方法：用酒精在眶下孔处阻断神经，此法只能 暂时缓解疼痛。最简单的手术操作是在眶下孔处切断神经分支。 还有 射频疗法，即用微电极经颊和卵圆孔选择性破坏部分三叉神经节。为 防止神经再生，可以在神经节和脑干之间部分切断三叉神经感觉根(神 经根切断术)，因为脑干中受损轴突不能再生。外科医生试图只分离、 切断三叉神经分支中与感觉相关的纤维，通过切断三叉神经脊束(神经 束切断术)可获得类似结果，术后上颌神经支配区皮肤和黏膜的痛、温 觉和轻触觉减退，所以无法辨别神经切断侧的食物是在口唇还是在颊 部，亦不能感知口里的食物，因此该术式适用于极度疼痛患者。
病例1 ? 棒球比赛中，球误一球员的左侧头部，该球员倒地昏迷约3分钟，医
生检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨 方向，视觉模糊。进一步检查发现上、下肢深腱反射相等；瞳孔等 大，对光反射灵敏；半小时后，他说很困，想躺倒，这时医生发现 左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。 ? 体格检查 医生发现病人左瞳孔不断放大，失去对光反射，而右侧瞳 孔正在放大但对光反射正常。医生告知需要把患者马上送到医院。 ? 放射诊断报告 入院后对颅骨作了X线检查和CT扫描，确定存在颅内 血肿，请神经外科医生会诊。诊断为翼点部压缩性骨折，硬膜外血 肿。 临床解剖学问题 ? 描述翼点。 ? 翼点位于颞窝哪部分? ? 为什么翼点在临床上很重要?可能撕破了哪条动脉? 血液可能聚集在 何处? ? 如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理? ? 你认为神经外科医生会怎样处理? ? 怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿? ? 硬膜外血肿对大脑的可能影响是什么?
? 讨论脑膜感染的可能结果。
病例2讨论
? 面部危险三角的底为上唇的唇红缘，尖为鼻梁。面静脉炎 症导致血栓形成时，感染可沿眼上、下静脉进入脑膜和海 绵窦，海绵窦血栓可导致脑膜炎、大脑静脉的血栓性静脉 炎，以及大脑的水钠量增加引起的脑水肿。严重脑水肿形 成脑疝，压迫脑干，可导致呼吸，循环衰竭死亡。
病例3
病例1 讨论 ? 颞区是位于颞线和颧弓之间的颞窝，该区颅骨薄，被颞肌及筋膜覆盖。
翼点呈不规则的“H”形，位于颞肌深部，4块颅骨(额、顶、颞及蝶骨) 交接于此。翼点是一个重要的骨性标志，是脑膜中动脉额部分支的体表 投影。脑膜中动脉是上颌动脉起始段的分支，经棘孔入颅，在颅内走行 约4~5cm后分支。额(前)支经翼点，走行向上，大致和颅骨的冠状缝平 行；顶支行向后上方，分支的确切位置取决于它的起始点。翼点中心在 颧弓上方约4cm，额、颧缝后约3．5cm，位于颞窝前部。 ? 球击中颅侧导致患者失去知觉3min，提示翼点的颅骨骨折、极可能颅 骨骨折时撕裂脑膜中动脉前支(尤其是位于骨沟内的) ，形成硬膜外血肿； 瞳孔逐渐放大、神志逐渐不清也提示存在逐渐增大的硬膜外血肿；血液 可能聚集于颅骨和硬脑膜之间。血液在硬膜外间隙逐渐聚积，形成硬膜 外血肿，硬脑膜通过纤维结缔组织附着在颅骨上，一定程度上能够防止 硬脑膜从颅骨上剥脱，所以硬膜外血肿形成较慢。硬膜下血肿位于硬膜 深部的脑表面。“硬膜下间隙”是硬膜深部的潜在腔隙，硬膜受损(如 头部外伤)时血液积聚于硬膜下间隙内形成硬膜下血肿。如果你在现场 而且观察到了这些征状，你应该马上叫救护车。神经外科医生可能会立 即采取开颅减压并制止硬脑膜中动脉出血的措施。 ? 脑膜中动脉常有静脉伴行，因此静脉也可被撕裂。因为硬膜外血肿形成 较慢，脑震荡所致短暂的意识丧失后还可神志清醒。此外，部分血液及 脑脊液可通过静脉排出颅腔，因此在短时间内患者可以耐受这种颅内占 位病变。但因为颅骨不能扩张，颅内压很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。 颅内压升高使小脑幕以上部分脑组织疝出小脑幕切迹，挤压脑干和小脑 幕游离缘之间的动眼神经，使之麻痹，导致病侧瞳孔散大，对光反射消 失。某些部位的硬膜外出血(如本例)，需立即施行外科手术，以降低颅 内压，防止进一步压迫脑干，损害延髓的心跳及呼吸中枢而导致死亡。
病例2
? 一名16岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻 尖上有一个脓肿(疖子)，顶部已经出现黄色的脓头，医生 给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否 则可能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。
临床解剖学问题
? 描述面部的危险三角。
? 从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散的途径。