冠状动脉粥样硬化性心脏病考试重点总结冠状动脉硬化性心脏病：指冠状动脉硬化使血管腔狭窄、阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。

分型：根据发病机制和治疗原则，冠心病分为两大类：1.急性冠脉综合征；2.慢性冠脉病。

危险因素：年龄、血脂异常、高血压、血糖异常、吸烟、家族史。

经典例题急性前壁心肌梗死，以下各种冠状动脉病变最常见于A.左冠状动脉前降支B.左冠状动脉回旋支C.右冠状动脉D.左冠状动脉主干E.左冠状动脉回旋支和右冠状动脉『正确答案』A稳定型心绞痛一、发病机制由于冠状动脉狭窄等引起的，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。

二、临床表现（一）症状1.诱因：劳累、激动时，心率快、血压升高，耗氧量增加。

2.部位：胸骨后或左胸前区，可波及左腋下、左肩胛下、心前区。

3.疼痛性质：为一种钝痛，常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感，重症发作时常伴出汗，偶可出现濒死感。

4.时间：短，3～5分钟或15分钟以内，最长不超过半小时。

5.缓解：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

（二）体征平时一般无异常体征。

心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

经典例题下列各项不见于典型心绞痛的是A.多为夜间发作突然惊醒B.中段胸骨后压榨性疼痛C.含服硝酸甘油5min可缓解D.可放射至左肩左臂E.心电图ST段压低『正确答案』A冠心病心绞痛的临床表现下列哪项是错误的A.胸骨上段或中段后疼痛，放射至左臂内侧达无名指和小指B.胸骨后压迫感C.发生于劳力后或情绪激动后D.持续3～5分钟，停止活动后即消失E.发作时心率增快，血压增高『正确答案』C 发生于劳力后或情绪激动时三、辅助检查（一）心电图检查心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

1.心绞痛发作时：绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。

2.心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验。

3.心电图连续动态监测：可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常。

（二）放射性核素检查1.核素心肌显像及负荷试验：静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。

在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。

2.放射性核素心腔造影：测左心室射血分数，显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。

区别心力衰竭（室壁普遍运动障碍）。

3.正电子发射断层心肌显像（PET）：可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。

（三）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。

续（四）冠状动脉造影目前是诊断冠心病较准确的方法。

冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：①Ⅰ级：25%～49%；②Ⅱ级：50%～74%；③Ⅲ级：75%～99%（严重狭窄）；④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。

一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。

记住：重度70%经典例题心绞痛发作时下列哪项心电图改变不会出现A.ST段降低≥0.05mVB.T波平坦，双相或倒置C.QRS波群≥0.4S.D.ST段降低，T波倒置E.ST段抬高『正确答案』C男，56岁。

2年来间断出现活动是胸闷，休息时可缓解，近4个月无胸闷发作，查体：BP130/85mmHg，心率72次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音，最有助于明确诊断的检查是A.放射性核素静态心肌造影B.动态心电图C.超声心动图D.心电图运动负荷试验.E.胸部X线片『正确答案』D四、诊断和鉴别诊断（一）诊断1.根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。

2.发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。

心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。

3.冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。

（二）鉴别诊断1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续时间更长。

有典型心肌梗死心电图表现，伴有动态演变，心肌坏死标记物明显增高。

2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可据原发病鉴别。

3.肋间神经痛：疼痛常累及1～2个肋间，为持续性刺痛或灼痛，随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧，沿神经处压痛。

4.心脏神经症：多见更年期女性，发生于劳力后，为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛，疼痛部位常变动。

5.不典型疼痛：还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。

五、治疗（一）发作时的治疗1.休息：发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。

2.药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

（1）硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

（2）硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

还有供喷雾吸入用的制剂。

在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

（二）缓解期的治疗1.生活方式的调整。

2.药物治疗：改善缺血、减轻症状的药物。

（1）β受体阻滞剂：1）阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。

2）使用β受体阻滞剂要注意：①与硝酸酯类合用有协同作用；②停药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

（2）硝酸酯制剂：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。

（3）钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。

更适用于同时有高血压的患者。

（4）曲美他嗪（万爽力）：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

3.预防心肌梗死，改善预后的药物有：（1）阿司匹林：抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。

（2）氯吡格雷：不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代治疗。

（3）β受体阻滞剂：长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀类药物：有效降低TC、LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等相对危险性显著降低。

4.血管重建治疗（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术。

（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（3）心脏康复：运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。

心绞痛重点总结1.心绞痛发作的部位是胸骨后还是心前区？2.心绞痛发作持续时间3～5分钟还是3～5秒？3.首选检查是心电图还是血管造影？4.阿司匹林、氯吡格雷属于抗血小板聚集还是抗凝药？5.肝素呢？属于抗血小板聚集还是抗凝药？急性冠脉综合征一、非ST段抬高型急性冠脉综合征包括：非ST段抬高型心梗和不稳定型心绞痛（UA）（一）发病机制由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变所致，如斑块内出血、斑块纤维帽破裂或斑块糜烂等不稳定的斑块基础上，有血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩及微血管栓塞导致的心肌供氧的减少和缺血加重。

（二）临床表现不稳定型心绞痛（UA）可表现为静息型心绞痛、初发型心绞痛和劳力恶化型心绞痛。

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，具有以下特点之一：1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。

2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。

3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。

发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

变异型心绞痛特点：（1）发病机制--冠脉痉挛；（2）状态：静息发生，持续时间长；（3）心电图：ST段抬高；（4）硝酸甘油：效果差；（5）治疗用钙离子拮抗剂。

经典例题男性，54岁，近1个月来每天午睡或夜间1点发生胸骨后压迫性疼痛，每次持续20分钟，含硝酸甘油5分钟缓解，临床诊断变异性心绞痛，胸痛发作时心电图的改变应是A.有关导联的ST段抬高B.有关导联的ST段下移C.心电图无变化D.有关导联T波倒置E.有关导联有异常Q波『正确答案』A男性，48岁，既往有冠心病史，于熟睡中突感心前区痛，持续30分钟，心电图V-VST 段抬高，室性期前收缩，一小时后复查心电图正常，最可能诊断是：A.急性广泛前壁心肌梗死B.急性心包炎C.变异型心绞痛D.卧位型心绞痛E.心脏神经症『正确答案』C男，52岁。

原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次/分，早搏4～5次/分，血压95/60mmHg，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是A.减慢心率，降低心肌耗氧B.缓解冠脉痉挛.C.增快心率，增加心排，改善心肌供血D.提高血压，改善心肌灌注E.增快心率，消除早搏『正确答案』B最可能加重变异型心绞痛的药物是A.β受体阻滞剂B.钙通道阻滞剂C.硝酸酯类药物D.抗血小板药物E.调脂药物『正确答案』A（三）诊断根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以做出UA/NSTEMI诊断。

UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。

（四）药物治疗1.抗心肌缺血药物（1）硝酸酯类药：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次。

（2）β受体阻滞剂。

（3）非二氢吡啶类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。

2.抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷。

3.抗凝治疗：用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。

常用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、比伐芦定。

4.调脂治疗：无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。

5.ACEI或ARB：长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。