第一节口腔粘膜病的基本病理变化
一、基本病理变化
（一）过度角化（hyperkeratosis）：指粘膜或皮肤的角化层过度增厚，临床上为乳白色或灰白色。

过度正角化为增厚的角化层内细胞核消失；过度不全角化为增厚的角化层内有细胞核残存
（二）角化不良（dyskeratosis）：也称错角化
指在上皮棘层或基底层内出现个别或一群细胞的角化。

角化不良有两种情况：
（1）良性错角化多见于高度增生的上皮钉突内
（2）恶性错角化细胞异形性明显，多见于原位癌及鳞状细胞癌
（三）棘层增生（acanthosis）：即棘层增厚，常伴钉突延长。

原因为细胞数目增多或体积增大
（四）上皮异常增生（epithelial dysplasia）：上皮异常增生是指上皮从单纯增生到原位癌之间的病理过程：上皮单纯增生？上皮异常增生？原位癌（癌前病变）
WHO将上皮异常增生的病理变化规定为以下十二条：
1.上皮基底细胞极性紊乱
2.出现一层以上基底样细胞
3.核浆比例增加
4.上皮钉突呈滴状
5.上皮层次紊乱
6.有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂
7.上皮浅层1/2处出现有丝分裂
8.细胞多形性
9.细胞核浓染 10.核仁增大 11.细胞粘着力下降 12.出现错角化
上皮异常增生根据其累及上皮全层的情况分为轻、中、重三型，重者为上皮全层受累，即原位癌。

（五）基底细胞空泡性变及液化
基底细胞内水肿，细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，细胞发生液化溶解，细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。

常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

（六）棘层松解（acantholysis）：棘层细胞间粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离，在棘层形成裂隙或疱。

此种病变见于天疱疮等。

（七）疱（vesicle）：粘膜或皮肤内液体储存形成疱。

组织学上根据疱形成的部位分为：
1.棘层内疱：疱在上皮棘层内或基底层上，有棘层松解，见于天疱疮和病毒性水疱
2.基层下疱：疱在基底层下，上皮全层剥离。

见于粘膜良性类天疱疮和多形渗出性红斑
（八）糜烂（erosion）：上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层为糜烂。

（九）溃疡（ulcer）：粘膜或皮肤表层坏死脱落形成凹陷为溃疡。

（十）皲裂（rhagade）：粘膜或皮肤发生的线状裂口为皲裂，系由某些疾病或炎性浸润使组织失去弹力变脆而成，如核黄素缺乏时可引起皲裂。

（十一）斑（macule）：粘膜或皮肤上颜色异常，大小不等，不高起，也无硬度改变。

红色斑：血管增生、扩张及充血；
黑斑：黑色素细胞或噬黑色素细胞（me1anophages）、含铁血黄素存在、金属颗粒沉积如银汞沉着斑。

（十二）海绵形成(spongiosis)上皮细胞间由于水肿液聚集，细胞间隙加宽、棘细胞间桥拉长或断裂。

（十三）气球变性(ballooning degeneration)上皮细胞内水肿，体积明显变圆色浅。

（十四）网状变性(reticular degeneration)上皮细胞内严重水肿，部分细胞破裂，残存的细胞壁相互连接成网状，网眼内充以水肿液，严重时形成多房性水疱。

（十五）嗜碱性变性(basophilic degeneration)胶原纤维变性、膨胀、断裂，形成无定形微嗜碱性排列不规则的纤维团块或颗粒，HE染色呈浅灰蓝色。

第二节口腔粘膜病
一、白斑（leukoplakia）
指粘膜表面的白色的斑块，不能被擦掉，也不能诊断为其他任何疾病者。

白斑的病因与局部刺激有关，吸烟是白斑最常见的原因。

临床表现：
1.可发生在口腔粘膜任何部位，以颊、舌粘膜最常见。

男女比，约为13.5：1
2.为乳白色或灰白色斑块，边界清楚，与粘膜平齐或略为高起，表面粗糙。

3.均质型表面平坦、起皱、呈细纹状或浮石状。

4.非均质型白色病损中夹杂有疣状、结节、溃疡或红斑样成分。

白斑属于癌前病变，癌变率为3%-5%.癌变时出现硬结、疣状、溃疡或红斑。

发生在口底、舌腹及舌侧缘的白斑，其癌变率较高。

白斑的病理变化表现为：
1.单纯性白斑
a.上皮增生，表面过度正（不全）角化
b.上皮粒层明显和棘层增生，上皮钉突可伸长变粗。

但上皮内无非典型性细胞
c.基底膜清晰，固有层和粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润
2.疣状白斑
上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生。

表层过度角化，上皮粒层明显，棘层增生，上皮下有慢性炎细胞浸润。

3.白斑伴上皮异常增生
上皮异常增生明显，上皮层次紊乱，细胞不典型性增生。

基底膜完整。

上皮异常增生分为轻、中、重三度。

重度增生即原位癌。

癌变的发生：多发生在异常增生的基础上，也可在单纯增生直接癌变
癌变率：取决于白斑的诊断标准
癌变与临床类型的关系：非均质性白斑更易癌变
癌变与组织学类型的关系：有上皮异常增生者梗易癌变，并与上皮异常增生程度相关
癌变的临床表现：最后确诊依据组织学检查
二、红斑（erythroplakia）
定义：口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床及病理上不能诊断为其他疾病者。

临床表现：
1.男性多见，41-50岁，舌缘、龈、龈颊沟、口底及舌腹部多见
2.均质型病变较软，鲜红色，边界明确，表面光滑，不高出黏膜面
3.间杂型红白相杂，红斑基底上有散在白色斑点
4.颗粒型边缘不规则，稍高于黏膜面，表面不平整，有颗粒样微小结节似桑葚状或颗粒
肉芽状表面。

红斑的病理变化及诊断：
1.上皮萎缩
2.上皮异常增生
3.原位癌
4.早期浸润癌
诊断：以上四项中任意一项
三、扁平苔癣
是一种较为常见的皮肤粘膜病。

病因可能与局部慢性刺激、精神因素、遗传因素和全身疾病有关；近年来认为，可能与自身免疫性疾病有关
临床表现：
1.女性多见，颊、舌、唇及牙龈等粘膜多见
2.病变呈对称性
3.典型的病损为粘膜上出现白色或灰白色条纹，条纹间的粘膜发红。

呈网状、线状、环状或树枝状
4.斑块比白斑色浅，不高起，不粗糙。

病理变化及诊断：
1.上皮不全角化或无角化（白色或红色）
2.上皮棘层增生，少数萎缩
3.上皮钉突不规则延长，少数呈锯齿状
4.基底细胞液化变性，可形成上皮下疱
5.固有层内有淋巴细胞浸润带
6.上皮或固有层内可见胶样小体
四、慢性盘状红斑狼疮（chronic discoid lupus erythematosus）
慢性盘状红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，发生在口腔颌面部，是狼疮病中最轻的一个亚型，为皮肤粘膜病，很少累及内脏器官。

约有5%的患者可能发展为系统性红斑狼疮或亚急性皮肤型红斑狼疮。

临床表现
1.口颊部的皮肤与粘膜。

2.面部蝴蝶斑或圆形红斑，皮肤呈鲜红色斑，上面覆盖白色鳞屑。

3.揭去鳞屑，可见扩张毛囊。

4.在鳞屑内面可见角质栓塞
角质栓塞：在扩张的毛囊口表面，角化物嵌塞形成的棘状突起
5.唇颊粘膜为红斑样病损，糜烂、出血，唇红部可结痂。

结痂常为瘢痕性愈合，周围出现白色放射状条纹。

病理变化及诊断：
1.上皮表面过度角化或不全角化
2.上皮棘层萎缩，基底细胞液化变性
3.毛细血管扩张，血管外类纤维蛋白沉积
4.胶原纤维肿胀，变性，断裂
5.基底膜增厚，出现狼疮带
五、天疱疮（pemphigus）
天疱疮是一种严重的皮肤粘膜疱性疾病。

一般分为寻常性、增殖性、落叶性和红斑性四型。

口腔常见的是寻常性天疱疮。

本病是自身免疫性疾病。

40%的患者在活动期可检测到抗上皮细胞间桥粒蛋白抗体。

临床表现：
1.口腔粘膜多个部位，以软腭、颊及龈粘膜多见，女性多见
2.疱壁薄易破裂形成糜烂面
3.疱液大量丢失，易导致全身衰竭
周缘扩展现象：疱周围似健康的粘膜轻微挑拨，出现剥离。

Nikolsky征阳性：表面似乎正常的皮肤或粘膜，加压后易形成疱或脱皮。

病理变化及诊断：棘层松解和上皮内疱
1.上皮内疱形成，内有天疱疮细胞
2.疱的底部可见基底细胞附着于结缔组织上呈乳头状伸入疱腔内。

3.固有层有炎细胞浸润
天疱疮细胞：松解，脱落，变性的棘细胞，核周有窄晕，称为天疱疮细胞
六、良性粘膜类天疱疮（benign mucous membrane pemphigoid）
又称瘢痕性类天疱疮，是一种慢性自身免疫性疾病。

主要发生在口腔，也可发生在眼、尿道、外阴和肛门。

临床上常见为50岁以上的老人，好发于牙龈，也可累及腭、颊、舌粘膜。

表现为发红，水肿，一般疱壁较厚，无周缘扩展现象。

病理变化及诊断：
1.基底细胞变性，液化，形成基底下疱
2.病损部位的上皮全层剥脱
3.结缔组织表面光滑
4.胶原纤维水肿，有淋巴细胞浸润
5.直接免疫荧光显示基底膜区有翠绿色荧光带。