腰椎穿刺术
1、概念：是医学上一种常用的检查手段。
它从病人脊椎骨间隙内抽取出一定的液体“脑脊液”，用于临床诊断分析。
2、脑脊液循环通路：CSF自侧脑室脉络丛分泌—室间孔—第三脑室—中脑导水管—第四脑室—中间孔&侧孔—脑脊液
表面蛛网膜下腔&脑池—上矢状窦蛛网膜颗粒吸收。
成人CSF总量110—200ml，平均130ml，生成速度0.35ml/min，约生成500ml/d，人体CSF更新3—4次/d。
3、适应证
（1）CNS疾病诊断和鉴别诊断
脑炎/脑膜炎&脱髓鞘疾病；蛛网膜下腔出血；脑膜癌病/颅内转移瘤；脊髓疾病/格林巴利综合征等。
（2）治疗性穿刺
可行鞘内药物注射；腰麻；SAH（行CSF置换）
4、禁忌证
颅内压增高&明显视乳头水肿；怀疑后颅窝肿瘤；局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者；有出血性疾病患者；病人处于休克、衰竭或濒危状态。
5、并发症
（1）腰穿后低颅压头痛：最常见。
持续2—8天。
额枕部头痛明显，可伴有颈背部痛，咳嗽/喷嚏/站立时症状加重，严重者伴恶心/呕吐&耳鸣。
腰穿使尽量选用小号穿刺针，放液量不宜过多，一般为2—4ml，不超过
10ml。
术后至少去枕平卧4—6小时。
平卧位头痛可减轻，应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水1000—
1500ml。
（2）脑疝形成：颅内压明显升高或后颅窝占位性病变时，可在枕骨大孔处形成一个压力锥区，腰穿后脊髓蛛网膜下腔内压力降低，小脑扁桃体疝形成，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。
严格掌握腰穿指征，怀疑颅
后窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆可先使用脱水药后再做腰穿。
如腰穿证实压力升
高，应不放或少放脑脊液，并立即给予脱水、利尿治疗以降低颅内压。
（3）神经根痛：针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根病，一般不需作特别处理。
6、脑脊液常规检查
（1）压力测试：正常人放液2—3ml的脑压降低一般不超过10—20mmH2O或保持不变。
若放液3—5ml后压力下降大于0.5kPa（50mmH2O）应考虑椎管内或枕骨大孔处有不同程度的梗阻，部位愈低，这种现象愈明
显，完全性梗阻时，终压有时可下降到零。
若放液数毫升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平，
则提示有交通性脑积水或颅内压增高。
颅内压增高（）200mmH2O）见于：脑肿瘤/脑水肿/脑膜炎&脑炎/蛛网膜下腔出血/静脉窦血栓形成/良性颅
内压增高；心衰/肺功能不全&肝昏迷。
颅内压减低（《70mmH2O）见于：椎管梗阻如脊髓压迫症/CSF漏&脱水。
（2）压腹试验&压颈试验
1）压腹试验：压颈试验前先作压腹试验，检查者以手掌压迫患者的腹部10—20s，脑脊液压力迅速上升，
松手后20s内恢复初压水平，证明穿刺针在椎管内。
2）压颈试验：压迫颈静脉后，脑脊液压力立刻上升，于10—20s内达到150—290mmH2O，压迫解除后，
立即降至初压水平。
压颈后，压力缓慢上升，达到最高水平时间>20s，压颈解除后压力迅速下降，提示脊髓蛛网膜腔有不完全阻塞。
压颈时脑脊液压力毫无变化，或初压虽正常，但放出4—5ml脑脊液后压力降低超过50mmH2O，提示脊蛛网膜下腔有完全性阻塞。
放出4—5ml脑脊液后压力下降很少，且迅速恢复初压水平，提示有交通性脑积水或颅内高压。
一侧压颈试验正常，对侧无反应，提示该侧有侧窦栓塞或颈静脉血栓的可能，或有其他侧窦或颈静脉压迫症状。
压迫一侧颈静脉，压力不升，压迫对侧上升，提示该侧横窦闭塞。
颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验以免发生脑疝。
（3）性状：正常CSF无色透明。
CSF连续均匀血色—新鲜血色；各管CSF颜色依次变淡—副损伤；血性CSF
离心后变为无色—新鲜出血或副损伤，离心后黄色—陈旧出血。
CSF浑浊提示细胞数增多，如细菌性脑膜炎。
结核性脑膜炎CSF放置后形成纤维蛋白膜；化脓性脑膜炎CSF如米汤样；CSF呈黄色，离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高—弗洛因征，见于椎管梗阻。
（4）细胞数：正常为0—5*10^6/L，多为单个核细胞MNC。
细胞数增多—脑脊髓膜&脑实质炎症病变。
涂片检查发现致病菌/真菌&脱落瘤细胞等，可提供病原学诊断。
（5）Pandy试验
蛋白质定性试验；CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐；球蛋白含量愈高，反应愈明显；可出现假阳性。
7、脑生化检查
（1）蛋白质：正常CSF无色透明。
CSF连续均匀血色—新鲜血色；各管CSF颜色依次变淡—副损伤；
（2）糖：正常值2.5—4.4 mmol/L（50—75 mg/dl），含量受血糖水平影响，为血糖的50%—70%。
糖含量降低（<2.25（45））见于化脓性/结核性&隐球菌性脑膜炎&脑膜癌病等。
糖含量增加见于糖尿病。
（3）氯化物：正常120—130mmol/L（700—750mg/dl），>血清氯。
细菌性/真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低。
结核性脑膜炎明显降低。
8、脑脊液特殊检查
（1）细胞学检查
1）玻片离心法：取1—2mlCSF，用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞干燥后用瑞—姬染色镜检。
可进行细胞分类，发现肿瘤细胞/细菌&真菌等。
2）细胞增多：CNS化脓性感染以中性粒细胞为主；病毒性感染以淋巴细胞为主；结核性脑膜炎呈混合性细胞反应。
3）蛛网膜下腔出血（SAH）：呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应。
4—5d后出现含铁血黄素巨噬细胞，可持续数周至数月。
（2）病原学检查
1）病原学检测：CSF分离出病毒&PCR检测（+）或抗体（+）有助于诊断，但阴性不能排除诊断。
2）单纯疱疹病毒（HSV）：早期抗原（+）提示近期感染，血清HSV—IgG可终生存在，发病初期HSV—IgM(+)更有意义。
9、腰穿操作程序
（1）准备
1）病人准备：术前沟通；签署同意书；穿刺前排空大小便；体位（穿刺时患者靠床沿侧卧，双手抱膝，双膝向胸部屈曲，头向前屈，抱呈球形，脊柱与床面要保持平行，骨盆与床面要保持垂直，以增大腰椎间隙利
于穿刺。
）
2）2%碘酒，75%酒精，无菌棉球，纱布，2%利多卡因，无菌腰椎穿刺包，压力表，无菌手套，注射器胶布，清洁试管。
（2）操作：体位，消毒，铺巾，局麻，穿刺，测压，取标本，拔针，术后交代。
1）体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
以髂棘最高点连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3—4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
2）消毒：常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
（腰穿经过的组织依次为皮肤、皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带（进入硬膜外腔，一般说硬膜外麻醉再次）），继续进针穿刺硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，即有脑脊液流出。
股灾穿刺时的两次落空感，一次是黄韧带，第二次是蛛网膜，相比之下第一次的落空感更强。
）
3）穿刺：术者以左手拇指、食指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向，针尖稍稍向头侧缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4—6cm，儿童为2—4cm），此外将针芯缓慢拔出。
即可见无色透明脑脊液流出。
4）当见到脑脊液即将流出时，接上测压管或接脑压测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为80—180mmH2O或40—50滴/min）
5）压腹试验：令助手压迫患者腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后压力迅速下降，证明穿刺针在椎管内。
6）压颈试验：若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10—20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不去完全阻塞。
7)拔针：撤出测压管，收集脑脊液2—5ml，送检常规、生化及细菌培养等。
术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱巾，胶布固定。
术后去枕仰卧4—6h，可避免术后低颅压性头痛。
（3）术后观察
10、注意事项
（1）严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
（2）穿刺时如患者出现呼吸，脉搏，面色苍等异常改变时，应立即停止操作。
（3）在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给与等量溶剂的药物注入，避免引起颅内压增高或过低性头痛。