附录1对农民专业合作经济组织领导人的调查问卷您好！为了全面了解当前我国农民专业合作经济组织发展现状，为各级政府和管理部门制定更加有效地扶持农民专业合作经济组织的发展政策，进一步优化合作经济组织的发展环境。
为此，课题研究小组成员对此开展专项调研活动，恳请您认真填写调查问卷。
本次调查采用无记名的方式，答案无对错之分，只是用于学术研究所需。
我们将严格遵守保密制度，保证绝不会对外泄漏任何个人信息。
感谢您对我们调查工作的支持！教育部“异化的农民合作社及其组织治理研究”课题组一、农民专业合作社（或行业协会）基本情况1.组织名称：。
2.建立时间：。
3.登记部门（如未登记，可填无）：。
4.现有登记人数：人，建立时会员人数：人。
5.合作社投资入股情况：。
（可多选）（1）每个成员出资相同，一人一股；（2）按出资额多少决定股数；（3）按销售给合作社农产品的金额多少决定股数；（4）按购买合作社的农业生产资料金额多少决定股数；（5）按成员家庭人口数量投资入股；（6）其他。
6. 合作社是否有经济实体（包括合作经济社投资兴办和依托的经济实体）？，（1）是；（2）否，详细的经济实体主要有哪些？（列举 3 项）。
7. 合作社是否为社员统一采购农业投入品：。
（1）是；（2）否8. 合作社是否从事农产品的加工业务：。
（1）是；（2）否9. 合作社组建的时候，是否有供销社和其他组织参与：。
（1）是；（2）否10. 合作社的业务是否依托当地主要产品：。
（1）是；（2）否11. 在同一个乡镇内是否有经营同类产品的同行：。
（1）是；（2）否12.合作社属于哪一级别？国家级 / 省级 / 市级 / 县级（请在相应的位置打“ √”）依托部门：。
（1）农村能人或专业户；（2）政府或政府管理部门；（3）农技服务部门；（4）农产品加工营销企业；（5）供销社；（6）社区集体经济组织13. 目前合作社的种植规模万亩、养殖规模为万只、加工规模万吨，其中专业大户的种养规模约占%。
年合作社经营服务纯收入总额为万元，其中合作社（会）员的交易额占全部交易额的比例为%。
15. 是否为省级“四有”农民专业合作社？，（1）是；（2）否“四有”指有组织制度、有合作手段、有较大规模、有明显效益的农民专业合作经济组织。
二、您个人的基本情况1.您的年龄：岁；性别：；在合作社中担任职务：。
2.您的文化程度：。
（1）小学；（2）初中；（3）高中；（4）大专；（5）大学以上3.您的社会身份：。
（可选择多项）（1）农村技术能手或经营能手；（2）农村专业户；（3）农村民营企业家；（4）乡镇干部；（5）政府职能部门的专职工作人员；（6）村干部；（7）其他4. 您拥有的荣誉称号或社会兼职：。
（可选择多项）（1）（市）县乡（镇）人大代表或政协委员；（ 2）劳动模范；（3）其他；（4）无5. 您担任该职务是：。
（可选择多项）（1）由社员大会选举决定；（2）由乡镇政府任命；（3）在合作经济组织形成发展中由于受到大家的欢迎和信赖而自然形成6. 您所在的合作社总股本元，您在合作社中占的比重%。
7 您所在的合作社大股东人数，他们分别占总股本的比重%。
三、 2011 年合作社的服务形式及经营状况1.合作社的经营服务收入来源主要是（单选）：。
（1）农产品运销；（2）信息、技术服务；（3）生产资料供应；（4）农产品加工、储藏；（5）其他2. 合作社为社员提供的服务内容（可多选）：。
（1）农产品销售；（2）信息、技术服务；（3）生产资料供应；（4）农产品加工；（5）农产品贮藏；（6）统一农产品品牌；（7）解决资金困难；（8）教育培训；（9）统一制定生产质量标准；（10）其他3. 合作社是否和社员签订购销合同？。
（1）是；（2）否4.近年来社员履行合同的状况（指按照合同进行生产和销售的状况）：。
（1）很好；（2）好；（3）一般；（4）差；（5）很差5.对于不按照合同向合作社交售产品的社员处理方式（可多选）：。
（1）未进行任何处罚；（2）给予警告、批评；（3）罚款；（4）取消下年的优惠服务或价格优惠；（5）从合作社组织中除名6. 合作社对社（会）员的服务方式（可多选）：。
（1）按市场价提供各种服务；（2）按成本价提供各种服务；（3）实行无偿或低尝服务7. 合作社的资金来源主要是：（1）社员股金万元，其中组织发起人个人投资万元。
（2）银行或信用社贷款万元。
（3）农产品流通、加工企业投资入股万元。
（4）农业科技服务部门投资万元。
（5）政府财政扶持万元。
（6）其他，如，投资万元。
8. 合作社现有社员股东人，社员股金占全部股金总额的%。
9. 近两年合作社的经营状况（单选）：。
（1）经营困难，基本上没有什么盈余；（2）经营一般，略有盈余；（3）经营状况较好，效益明显。
对社员进行技术、经营、合作知识等培训的次数（次）。
年度盈余总额（总收入减去总支出）（万元）。
从盈余中提取的公积金、公益金和风险金的比例（%）分别是。
盈余中按股金比例返还给社员的比例（%）。
盈余中按与社员的交易量（额）返还难社员的比例（%）。
四、合作社的战略合作社使用下列经营策略的程度：。
（1）完全使用；（2）基本使用；（3）部分使用；（4）较少使用；（5）基本不使用；（6）完全不使用编号合作社的经营战略使用程度1面向不同的客户提供差别化的产品2在制定产品价格时根据客户的意见进行调整3根据市场需求灵活地确定向市场投放产品的数量4要求社员掌握统一的生产技术和质量标准5向市场统一提供品牌化的产品6根据接到的订单安排社员的生产五、合作社的组织结构和治理机制1.农户参加合作组织、获得会员资格，必须符合以下哪些条件？。
（1）要达到一定的种植或养殖规模；（2）缴纳会费元；（3）缴纳社员身份股金元；（4）没有以上规定。
2. 合作社社是否有章程？（1）有；（2）否。
3.合作社是否采用股份制度：如果采用股份制，请回答（没有的话，不回答）。
不同社员之间所持有的合作社股份的差异程度：（1）有；（2）否。
企业、事业单位或者社会团体社员的股金占总股本的比重（%）：；其在合作社的职位为：。
第一大出资者的股金占总股金的比重（%）：。
合作社的前 5 大出资者的股金比重（ %）：。
（1）1%-10% （2）11%-20% （3）21%-30% （4）31%-40% （5）41%-50%（6）51%-60%（7）61%-70% （8）71%-80% （9）81%-90%（10）91%-100%合作社的前 10 大投资者的股金占总股金的比重（ %）：（1）1%-10% （2）11%-20% （3）21%-30% （4）31%-40% （5）41%-50%（6）51%-60%（7）61%-70% （8）71%-80% （9）81%-90%（10）91%-100%4. 合作社理事的成员人数（人）：5. 在理事会中，生产和运销大户、供销合作社、龙头企业或者农村基层组织的成员人数（人）：6. 在理事会中，外面的非合作社成员的人数（人）：7.合作社的理事长是否也是合作社的经理：（1）是；（2）否8.理事会成员是否领取一定的报酬（工资 / 津贴等）：（1）是；（2）否如果理事会成员领取一定的报酬，该部分占合作社当年盈余的比重：（1）5%以内（2）6%-10% （3）11%-15% （4）16%-20% （5）21%-25%（6）26%-30% （7）31%-35% （8）36%-40% （9）41%-50%）（ 10）50%以上年理事会召开的次数（次）：10.理事会会议的决策是否实行一人一票：（1）是；（2）否年社员（代表）大会召开的次数（次）：12.社员（代表）大会的表决方式是否坚持一人一票：（1）是；（2）否13.出资额或者交易量（额）较大的成员，在社员（代表）大会是否享有附加表决权：（1）是；（2）否年监事会会议召开的次数（次）：15.是否有详细的社员（代表）大会、理事会会议、监事会会议的记录：（1）是；（2）否16. 合作是否有完整、详细的社员产品交易记录：（1）是；（2）否年合作社财务信息分开的次数（次）：18.是否有记录社员的产品交易量、公积金份额和盈余返还的社员帐户：（1）是；（2）否19. 合作社在收购社员的产品时，是否支付高于市场行情的价格：（1）是；（2）否20.合作社向社员收购产品时是否根据质量等级，支付不同的价格：（1）是；（2）否21.合作社向社员提供农资时，价格是否有优惠：（1）是；（2）否22.合作社当年提取的公积金是否量化为每个成员的份额：（1）是；（2）否23.合作社的盈余是否按社员与本社的交易量（额）比例返还给社员：（1）是；（2）否24.社员退社时，是否退还其出资额：（1）是；（2）否25.社员退社时，是否可以按出资额和惠顾额比例分享公共积累：（1）是；（2）否26.当地（省 / 市/ 县）行政管理部门是否有明确的促进合作社发展重要条例和政策：（1）是；（2）否27是否获得过有关行政部门的优惠政策支持：（1）是；（2）否28是否获得到过有关主管部门及组织的资金支持：（1）是；（2）否29有关行政主管部门是否要求合作社备案，报送年度财务报告和工作总结并进行审计：（1）是；（2）否30.最近一年（ 2011 年）合作社组织通过以上方式，使每个农民社员直接增加收入元。
六、合作社 2011 年的绩效评价1. 从成立到 2011 年，合作社经营的时间是否超过 3 年：（1）是；（2）否2.合作社的业务增长速度与理事会年初的预期相比：（1）差很多（ 2）差一些（ 3）没有差别（ 4）好一些（ 5）好很多3. 合作社的业务增长速度与前两年的情况相比：（1）差很多（ 2）差一些（ 3）没有差别（ 4）好一些（ 5）好很多4. 合作社的业务增长速度与从事同类农产品经营的竞争者相比：（1）差很多（ 2）差一些（ 3）没有差别（ 4）好一些（ 5）好很多5. 合作社的盈利能力与管理层（董事会）年初的预期相比：（1）差很多（ 2）差一些（ 3）没有差别（ 4）好一些（ 5）好很多6. 合作社的盈利能力与前两年的情况相比：（1）差很多（ 2）差一些（ 3）没有差别（ 4）好一些（ 5）好很多7. 合作社的盈利能力与从事同类农产品经营的竞争相比：8. 总体而言，合作社在满足社员需求和提高社员收入方面的效果为：（1）差很多（ 2）差一些（ 3）没有差别（ 4）好一些（ 5）好很多9. 总体而言，社员对合作社种类事务的参与程度为：（1）非常低（ 2）比较低（ 3）一般（ 4）比较高（ 5）非常高10.总体而言，社员对合作社的认可程度和满意程度为：（1）非常低（ 2）比较低（ 3）一般（ 4）比较高（ 5）非常高11.在当地从事同类产品生产人员中，社员的人均年纯收入与非社员相比：（1）差很多（ 2）差一些（ 3）没有差别（ 4）好一些（ 5）好很多12.合作社对当地经济社会发展带来的积极影响：（1）非常不显着（ 2）不显着（ 3）一般（ 4）显着（ 5）非常显着七、您对于担任农民专业合作织负责人的体会和期望1.您对于合作社社支付给您担任负责人的经济报酬满意程度？。