抗心律失常药物的应用
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抗心律失常药物的应用
室性心律失常的危险分层和处理
n 无器质性心脏病的室早和室速 n 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 n 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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抗心律失常药物的应用
无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
• 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况
• 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质 性心脏病的诊断根据。
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抗心律失常药物的应用
CAST
•结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组 2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰 剂组
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抗心律失常药物的应用
CAST
•结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常， 但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早 期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处
Ⅰb Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide
Ⅰc Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam
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抗心律失常药物的应用
抗心律失常药的分类
Ⅱ：所有β-受体阻滞剂，Sotalol, Bretylium Ⅲ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone,
Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, Ⅳ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil Ⅴ：Alinidine
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抗心律失常药物的应用
室颤和有血流动力学障碍的持续室速： 终止发作
• 首先进行3次除颤（Ⅰ类） • 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗
程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） • 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） • 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）
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抗心律失常药物的应用
n 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复 发
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抗心律失常药物的应用
需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室 速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况， 都应该进行急诊处理。
心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及 早电除颤。
某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是 合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些 特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合 征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而 且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。
/猝死的发生率，并减少13%的总死亡率
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抗心律失常药物的应用
SWORD
•观察疾病：充血性心力衰竭 •目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中
评价d-索他洛尔降低死亡率的作用 •设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，
心功能Ⅲ～Ⅳ级 •随访：平均148天 •治疗：d-索他洛尔100～200mg bid或安慰剂
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抗心律失常药物的应用
无器质性心脏病的室速
n 预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫 卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼） 或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索 他洛尔的有效率为50%左右 —— 对 左 室 特 发 性 室 速 ， 可 选 用 维 拉 帕 米 ， 160320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频 消融根治，成功率很高
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抗心律失常药物的应用
B-HAT试验
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抗心律失常药物的应用
•心衰病人应用β-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果
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•β-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率
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抗心律失常药物的应用
ATMA
• 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的 患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常
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有器质性心脏病的持续室速、室颤
（摘自“心律失常药物治疗建议”）
n 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预 后不良，容易引起心脏性猝死
n 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的 诱发因素外，必须及时治疗室速本身
n 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊 乱、洋地黄中毒等
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抗心律失常药物的应用
• 一级预防研究的主要对象
▪ 无威胁生命快速室性心律失常发作史 ▪ 心肌梗塞后 ▪ 心力衰竭，EF↓↓ ▪ 频发室早伴晚电位阳性、HRV↓ ▪ 电生理诱发 + •
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抗心律失常药物的应用
CAST
•观察疾病：冠心病并室性心律失常 •目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性
n 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其 他治疗 (I.证据级别C)
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抗心律失常药物的应用
诱因 n 应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 n 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，
症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药， 预防或减少发作
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室性心律失常的危险分层和处理
n 无器质性心脏病的室早和室速 n 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 n 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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抗心律失常药物的应用
有器质性心脏病的非持续性室速
n 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗
n 未诱发持续室速： 药物治疗
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有器质性心脏病的非持续性室速
药物治疗： n 治疗器质性心脏病 n 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等
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无器质性心脏病的室速
n 发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用 维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多 卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注 射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复
n 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很 多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物
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有器质性心脏病的非持续性室速
n 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可 能是恶性室性心律失常的先兆
n 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱 因
n 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
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抗心律失常药物的应用
持续室速：终止发作
血流动力学稳定的室速：
可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔 （Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短， 便于接续使用其他药物 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ——心功能好者也可试用普罗帕酮
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抗心律失常药物的应用
抗心律失常药物的分类与临床
n Sicilian gambit分类 ——根据药物作用的离子通道、受体和 跨膜泵分类 ——分类更加科学、准确 ——实践中难以应用和普及
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抗心律失常药物的应用
•室性心律失常的治疗
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抗心律失常药物的应用
室性心律失常的分类
n 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
n 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
抗心律失常药物的应用
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2020/11/20
抗心律失常药物的应用
抗心律失常药的分类
Ⅰa Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam
可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复
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抗心律失常药物的应用
持续室速：终止发作
n 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使 用药物
n 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终 止
n 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb 类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂 （美托洛尔、艾司洛尔）
ICD在二级预防中的应用
（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）
n 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏 骤停 (I.证据级别A)
n 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证 据级别B)
n 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关 的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效， 不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B)
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