– 夜间打鼾，憋气，晨起头晕，注意力不集中等
• 睡眠呼吸暂停综合症？
病史问询-3
• 合并症和并发症
– 急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾囊肿 – 有无腹部外伤史 – 动脉粥样硬化疾病: 冠心病 – 系统性疾病: 红斑狼疮 – 脏器移植术 – 糖尿病
• 合并用药
– 非甾体类消炎药、激素、环孢菌素，中草药（如甘草制剂）等
继发性高血压的诊断思路
朱理敏
瑞金医院 高血压科 上海交通大学医学院
2017.10.29
内容
•继发性高血压的常见类型 •继发性高血压的诊断思路 •常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
• 四肢血压
– 双侧上肢血压不对称（SBP>20mmHg，DBP>10mmHg） – 下肢血压低于上肢血压
• 主动脉缩窄 • 大动脉炎
体格检查-2
• 血管杂音与脉搏搏动
– 颈动脉、胸前区、脐周等部位血管杂音 – 双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱
• 肾动脉狭窄? 大动脉炎? 主动脉缩窄
• 甲状腺和第二性征
旧版：≥ 160/100 mmHg 新版：≥ 150/100 mmHg
•新增筛查对象： 合并OSAS患者
（血压>140/90mmHg）
筛查指标：血浆醛固酮/肾素比值 （ARR）
1
ARR： 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h)
• ARR影响因素
月经前及排卵期（尤其是月经周期中的黄体期）的女性ARR↑ （仅限使用直接肾素浓度测定而非血浆肾素活性的患者
PA的心血管并发症
• 心脑血管并发症
– 对心血管系统影响
• 左心室增大、心肌纤维化、颈动脉中膜增厚 • PWV增加/内皮功能下降
– 并发症
• 心律失常、心梗、卒中
• CKD
• 代谢异常
Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 1889–1916.
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症 Primary Aldosteronism
肾上腺解剖与功能
肾上腺
--球状带: 盐皮质激素 - 原发性醛固酮增多症
皮质
--束状带: 糖皮质激素
- 库欣综合症
--网状带: 性激素
• 其它
– 肾素瘤
• 肾血管性
– 动脉粥样硬化 – 肌纤维发育不良 – 多发性大动脉炎
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
内分泌性高血压
• 肾上腺疾病
– 原发性醛固酮增多症 – 库欣综合症 – 嗜铬细胞瘤 – 先天性肾上腺增生
• 垂体疾病
– 早晨，至少2小时立位/坐位后, 坐位 5-15 min 采血
• 标本保存
– 离心前室温，30分钟内里离心，血浆快速冻存
确诊
确诊检查-1
• 适用对象
– ARR（+）
• 确诊：使用1个或多个试验来诊断/排除原醛
1
• 无需接受确诊检查者
2
– 自发性低钾
– 且肾素低于检测阈值
– 且血浆醛固酮浓度>20ng/dl（550pmol/L,1ng/dl=27.7pmol/L）
• 原发性钠潴留增多
– Liddle, Gordon综合症
• 主动脉缩窄或大动脉炎
• 急性应激
– 精神性过度通气 – 烧伤，低血糖 – 酒精戒断 – 镰细胞危象 – 复苏后，围手术期
• 药物
– 酒精 – 环孢霉素 – 尼古丁
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
(500ml/h)
前后测定PRA, Aldo, Cortisol, K+
氟氢考的松抑制试验 氟氢考的松 0.1 mg/ 6h X 4d
（国内目前无此药品） 高钠饮食
(Fludrocortisone
补充钾 X 4d
suppression test, FST)
第三天24小时尿Aldo>12-14ug/24h 24h 尿Na+ > 200 mmol/L K+正常 阴性：< 10ug/24h 滴注后的血Aldo>10 ng/dl
继发性高血压的常见类型
• 肾性和肾血管疾病 • 内分泌疾病 • 外源性激素 • 神经源性 • 主动脉缩窄和主动脉炎 • 急性应激
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
肾性/肾血管性高血压
• 肾性 –急性肾小球肾炎
– 慢性肾炎 – 囊肾肿 – 糖尿病肾病 – 肾盂积水
• > 65 岁，肾素下降显著于醛固酮 • 药物，采血时间，血钾水平 • 肌酐 （肾功能不全可导致ARR假阳性）
影响醛固酮和肾素水平的因素
• 醛固酮
– 升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位 – 降低：低钾，增龄，β受体阻滞剂，NSAIDS，可乐定，DHP-CCB，ARB/ACEI
• 肾素
– 升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位， 肾血管性和恶性高血压， 怀孕，ARB、ACEI，DHP-CCB
6.8 ng/dl 阴性：滴注后的血Aldo <5 ng/dl 依据临床情况判别：
5-10 ng/dl 第四天立位 Aldo >60 pg/ml 10 AM PRA < 1ng/ml/h 血钾正常 第四天10 Am 的F ≤ 7 Am 的F
卡托普利试验
(Captopril challenge test, CCT)
• 阵发性血压升高，伴心悸，出汗，头痛，使用β受体阻滞 剂后出现血压反弹
– 嗜铬细胞瘤？
病史问询-2
• 小便：颜色，性质，次数（尤其夜间） • 体重
– 增加：库欣，甲减 – 降低：嗜铬细胞瘤，甲亢
• 月经、生育：有/无，月经规则否，经量 • 睡眠
– 突发夜间不能平卧，端坐呼吸等
• 急性肾脏疾病导致肾性高血压和急性心功能不全?
–肾上腺
• 生化检查：
– 球状带：血、尿Aldo， PRA – 束状带：血、尿皮质醇、ACTH – 髓质：MN、NMN，尿CA
• CT或MRI
–甲状腺
• 甲状腺激素
• CT/B超
–性腺与垂体
• 性激素 • 垂体动态增强MRI
–基因检查
• GRA， FH-III • Liddle 综合征 • 嗜镉细胞瘤 • Gordon综合征
– 年龄：儿童？青少年？成人？ – 病程：急，短：肾性？ 缓，长：内分泌性？
• 临床症状、药物治疗后的血压控制情况及不良反应
• 中老年，平素血压控制可，近期波动
– 动脉粥样硬化致肾动脉狭窄？
• 使用ACEI或ARB后出现肾能显著下降
– 双侧肾动脉狭窄？
• 使用非保钾利尿剂后出现低血钾
– 高醛固酮血症可能：原醛，肾A狭窄？
型
• 基因检测
PA亚型分类
• 肾上腺醛固酮腺瘤（APA） 35%
• 特发性醛固酮增多症（IHA） 60%
– 单侧增生
2%
• 醛固酮生成腺癌（APC） <1%
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
继发性高血压的基本诊断思路
2.7亿高血压人口
医卫支出＝1.35% GDP
锁定筛查对象 • 病史问询 • 体格检查
针对性检查
• 生化 • 影像 • 基因
诊断பைடு நூலகம்治疗
病史问询-1
• 发病年龄及病程
立位或坐位1小时后口服25-50 mg 卡托普利
0,1,2小时测定Aldo , PRA 和F
服用卡托普利后保持坐位
阳性：口服卡托普利2小时后Aldo 较基础降低小于30%
假阴性多见
确诊检查-3
其它确诊检查
地塞米松强化的氟氢可的松抑制试验 (DFST) 坐位SIT (seated SIT)
原发性醛固酮增多症诊断与治疗路径
筛查 确诊 亚型区分
治疗
筛
• 筛查对象
查
• 筛查指标
筛查对象
1
维持
修正和添加
•难治性高血压 •高血压伴有自发性或利尿剂引起的
低血钾 •有早发高血压家族史或40岁以前发生
脑血管意外家族史的高血压患者 •高血压伴有肾上腺偶发瘤 • 一级亲属中有原醛的高血压患者
•筛查血压范围
– 肢端肥大症
• 甲状腺疾病
– 甲状腺功能亢进 – 甲状腺功能减退
• 外源性激素
– 雌激素 – 糖皮质激素 – 盐皮质激素 – 促红细胞素
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
其他
• 神经源性
– 中枢性睡眠呼吸暂停综合症 – 颅内压增高 – 四肢瘫 – 家族性自主神经功能紊乱 – 铅中毒 – 格林巴利综合症
实验室与影像学检查-2
• 特殊检查
– 肾实质性高血压
• 尿相差显微镜，尿蛋白定量，尿蛋白电泳， 免疫指标
• 必要时肾脏病理活检
– 肾血管性高血压
• 双侧肾小球滤过率（同位素检查） • 血浆肾素活性和血醛固酮（参考） • 肾动脉CTA或MRA • 必要时经皮肾动脉造影