妇幼保健机构等级评审申请书
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
一级甲等妇幼保健机构复评
申请书
申请单位:
法定代表人：
申请日期：
单位名称隶属关系单位地址邮政编码申请等级电话号码
联系人申报日期负责人签名单位盖章
以下由评审委员会办公室填写:
是否符合评审条件：
是预定评审日期年月日
否不符合评审条件的原因：
1、资料不全
2、未达到“必备条件”所规定的要求
3、其它（写明):
评审委员会办公室主任签名
评审委员会办公室盖章资料审查日期
A、基本情况
一、规模与建筑设施
编制总床位数100 张
实际开放床位数30 张
占地面积２400 (m2）
建筑总面积（m2）
业务用房建筑面积(m2)
门诊建筑面积(m2)
住院建筑面积(ｍ２）
保健业务用房建筑面积(m２）
辅助用房建筑面积(m2）
生活用房建筑面积（m2）
平均每床建筑面积(ｍ2)
平均每床净使用面积（m２）
二、人员编配
1、全院职工总人数７7 人。
２、专业技术人员数72 人。
３、卫生专业技术人员数人。
4、临床卫生技术人员数人。
ﻩ其中:医师数人。
ﻩ护士数人。
5、护理总人数人。
6、保健卫生技术人员数人。
7、医技及其他专业卫生技术人员数人。
8、非卫生专业技术人员数人。
8、.非专业技术人员数人。
9、保健院卫生专业技术人员职称情况:
医疗技术人员职称情况:
主任医师0 人；副主任医师 4 人；
主治医师10 人；住院医师10 人。
护理人员职称情况：
护士２0 人;护师8 人;主管护师５人;
副主任护师 1 人；主任护师0 人。
其他卫生技术人员职称情况：
初级 6 人；中级 1 人; 高级0 人。
10、床位与职工总人数之比
11、床位与医师之比
１2、床位与护士总人数之比
三、教学任务：有(√）无（评审前三年）
学校名称系人数
南充市卫生学校
四、培训（评审前三年统计）
年份培训期数人数
五、科研任务：有(√）无（评审前三年）
序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位
六、领导班子
姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作
七、职能科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限
八、一级科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数
九、医疗设备
10万元以上医疗设备 5 台。
其中:
1、1０万元至５０万元(不含５0万元）医疗设备 4 台。
2、50万元至１０0万元医疗设备 1 台。
十、经济情况（评审前一个年度情况):
１、年总收入1２00 元。
2、上级拨款元。
3、专项拨款元。
4、平均每床日费用558.55 元。
5、平均每门(急)诊人次费用1９５.99 元。
6、平均每位出院者住院医疗费２８91.1３元。
Ｂ、技术水平
各业务科室近3年开展的主要技术项目情况
序号科室名称已开展主要技术项目例数说明
C、主要统计资料
一、群体保健指标(市地州级妇幼保健院填写)
市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标：
1、婴儿、5岁以下儿童死亡率：
2、孕产妇死亡率：
3、出生缺陷发生率：
4、新生儿破伤风发生率:
5、婚前健康检查率:
6、孕产妇保健覆盖率:
7、高危孕产妇检出率及管理率:
8、新法接生率:
9、住院分娩率：
１０、儿童系统管理覆盖率：
1１、体弱儿童管理率:
1２、母乳喂养率:
13、托幼机构卫生保健管理率:
二、院内的统计指标
１、入院诊断与出院诊断符合率: (≥95%)
２、手术前后诊断符合率: (≥95％)
3、临床诊断与病理诊断符合率: (≥9０%)
4、危重病人病房抢救成功率（≥８4%)
5、无菌手术切口甲级愈合率：(≥97%）
6、住院孕产妇死亡率: （≤０．02%)
7、新生儿死亡率: (≤0．5%)
8、围产儿死亡率: （≤1.5%)
９、处方合格率：(≥９５%)
１０、门诊病历书写合格率：(≥9０％）
1１、甲级病案率: （≥90％)
12、院内感染率：(≤8％)
13、无菌手术切口感染率：(≤0.５%)
14、医疗事故发生率：( 0 ）
15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为：(1０0%)
16、年意外事故发生: (0) （含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)
17、病床使用率: (≥8０%）
１８、平均住院日天（≤20天) 19、病床周转次数: (≥17次／年)
2０、完成指令性任务：（含抢救、援外、支边)(100%）
21、万元以上医疗保健设备完好率：(≥9５%)
22、医务人员三基考核合格率: (100%)
23、急救药品完好率：(10０%）
24、一人一针一管执行率: (１00%)
D、自查情况
应得分20００分，实得分分,扣分分。
序号项目应得分实得分扣分第一
机构管理460
部分
一组织管理5５
1 依法执业10
2 科学规划10
3 组织构架１５
4 人力资源2０
二医务管理5０
1 医疗管理40
2 应急管理1０
三保障及公共安全管理80
１基础设施和基本功能４
２设备管理18
3 放射诊疗管理 5
4 基建维修管理1０
5 后勤管理18
6 公共安全管理25
四财务管理40
1 财务集中管理15
2 内部成本核算7
3 绩效考核５
4 审计制度３
5 服务收费10
五信息管理40
1 信息化建设3０
2 信息利用10
六科教管理3５
1 医学教育15
2 医学科研20 七党群纪建及服务行为管理６0 1 医德医风20 ２院务公开10 ３服务行为20 ４社会评价10 八社会公益性50 １落实医改10 2 政府重视程度1０３社会效益20 ４人道主义救助10 九持续改进50 １问题梳理18 ２工作改进32 保健管理780 第二
部分
一公共卫生管理312 (一）完成妇幼卫生指令性任务14
1 协助制定相关政策、规章制度16
2 妇女保健管理55
孕产妇系统管理14
高危孕产妇管理20
危重孕产妇评审9
孕产妇死亡评审１2 4 儿童保健管理55
儿童系统管理23
托儿所幼儿园卫生保健10
儿童疾病综合管理10
高危儿管理及预防儿童意外伤害 6
新生儿死亡评审６５母婴保健技术管理4６
婚前保健管理６
产前筛查 6
助产技术管理１3
新生儿疾病筛查管理17
结扎及终止妊娠技术管理５
6 辖区妇幼保健业务管理４6
妇幼保健适宜技术推广２０
业务指导、考核与评价１4
辖区爱婴医院管理１２
7 健康教育与健康促进32
8 妇幼卫生项目管理3２
9 母婴证件管理１6 二妇幼保健技术水平31２一妇女保健156 青春期保健1６
婚前和孕前保健2８
围产期保健５4
围绝经及老年期保健 6
妇科疾病普查普治23
计划生育技术服务２3
妇女营养 6 二儿童保健1５6 托儿所幼儿园卫生保健9
新生儿保健16
婴幼儿及学龄前期儿童保健３5
儿童眼保健１6
口腔保健2３
儿童营养咨询与指导１６
高危儿童管理及残障儿童康复1６
儿童的心理保健16
预防儿童意外伤害9
三妇幼卫生信息管理156 (一）妇幼卫生信息网络建设40 1 网络管理20 ２制度管理10 3 安全管理１0
３8 (二) 妇幼卫生信息收集、分析、上报、
利用管理
1 年报信息管理14
2 监测信息1４
3 项目信息管理10 (三）妇幼卫生卫生信息质量控制３６(四) 辖区妇幼保健指标42
临床管理760 第三
部分
一医疗质量管理420
(一) 基础质量管理４0
(二) 环节质量３10
1 核心医疗制度46
2 病历质量管理14
3 门诊及服务流程管理28
4 急诊质量管理10 ５住院及手术管理80
6 重症科学科(ＩCＵ) 1２
7 麻醉与镇痛22
8 药事管理22
9 临床检验40 １0 输血管理14 １1 医学影像2２（三) 护理管理与爱婴医院70 1 护理管理１4 ２护理伦理、技术水平８
３护理质量与持续改进2８４爱婴医院2０二医院感染60 (一) 规章制度 3 （二) 教育与培训 2 (三）医院感染监测９（四）医院布局及流程２（五) 医务人员操作8 （六）重点部门管理1５(七）生物安全管理 2 （八）消毒供应中心管理7 （九) 一次性医疗用品管理１(十) 医疗废物及污水管理 4 (十一)抗菌药物管理7 三医疗安全8０（一) 病人安全目标管理60 (二) 医疗并发症管理2０四技术水平140 (一）产科34 （二) 妇科20 (三）生殖内分泌疾病的诊断和治疗9 (四）计划生育8 (五）妇产科重症监护５(六）新生儿科44 （七）儿科2０五终末质量诊疗效果60 (一) 诊疗指标21 （二) 影像、药剂及护理指标2０
(三) 效率指标10
(四) 住院质量监测指标９。