十二月份护理查房
地点：示教室时间：2010-12-24
参加人员：全体护士
汇报病史：
患者：xx，女性，74岁已婚，退休工人，因间断下腹部胀痛5月余，加重十余小时，于2009年3月31日入院。
病人于五月前无明显诱因出现下腹部胀痛不适，不伴发热。
恶心呕吐胸闷心慌腹泻等不适。
自2009年3月31日起患者再次胀痛不适，持续发作，伴恶心呕吐二次，为清水样液，打嗝排气较多，症状无明显缓解，无其他伴随症状，在我院门诊行腹部ct检查提示：升结肠扩张以腹痛待查收治入院。
病人既往无手术出现下腹部史。
体格检查全身情况：病人神志清，食欲睡眠尚可。
体型中等。
T:36.5℃ P:76次∕分R:20次∕分BP:130∕70mmhg 腹部检查：腹部平软，肝脾肋下未及，右下腹压痛(+) 未及反跳痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音2~3次每分，未及气过水声，金属音，腹部未扪及明显包块。
辅助检查1.实验室检查：WBC: 4.4×10∕L RBC:4.27×10∕L
2.腹部CT：升结肠扩张
3.纤维结肠镜：结肠癌，乙状结肠息肉
4，B超：肝。
胆，脾。
胰未见明显异常。
病人平诊入院，步入病房病人入院后予入院宣教，介绍疾病有关知识，行清洁灌肠行纤维结肠镜检查，积极完善术前相关检查及术前准备。
于2009年4月17日九时在全麻下行右半结肠切除术，术前给以清洁灌肠，留置导尿，胃肠减压。
术中入一根腹腔引流管。
术后密切观察病人的生命体征变化及切口渗血情况，个引流管引流情况。
给予禁食，静脉输液应用抗生素及保持水电解质平衡，提供肠外营养支持，保持胃肠减压，腹腔引流管。
留置导尿管的通畅，并做好导管护理：给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期下床活动：同时加强并发症的预防和观察。
病人术后生命体征平稳，恢复良好，尿管于术后第3天拔出，小便自排，术后第5天恢复肠蠕动，拔除胃管，进食流质后无不适，术后第7天起进食半流质。
术后第9天拔除腹腔引流管。
病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于5月1出院
【诊断】术前：不全性肠梗阻术后：升结肠癌。
姚博提出护理问题：
一、术前护理问题：
1.焦虑：与病人发病时间长，对疾病担忧及首次住院，不适医院环境、制度有关。
2.知识缺乏：病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。
二、术后护理问题：
1健康维护能力下降与手术创伤。
术后留置静脉插管。
胃管、导尿管有关.
2.体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量液体有关.
3.有引流失效的可能与胃管堵塞、扭曲有关
4.低效型呼吸形态与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关
5.舒适状态改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。
6.有感染的危险与腹部伤口、留置尿管有关。
7康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关
刘程丽针对护理问题提出护理措施：
一、术前护理措施：
1.焦虑：与病人发病时间长，对疾病担忧及首次住院，不适医院环境、制度有关。
热情接待病人，安置床位，固定好胃管，保持输液通畅，是病人有安全感适时介绍医院环境和制度，介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。
加强与病人家属沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解及配合。
2.知识缺乏：病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。
讲解手术的必要性，取得病人理解。
做好术前准备：介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。
二．术后护理措施：
1.健康维护能力下降与手术创伤 .术后留置静脉插管，胃管、导尿管有关.每30分钟测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。
密切观察切口的渗血情况，有异常及时与医生联系，观察病人的神志体温并及时记录。
告知病人及家属手术后因创伤等反应可能出现发热，避免不必要的紧张。
准备好平整舒适的床位，给病人安置合适的体位，以免局部受压，。
观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。
妥善固定好各导管。
以免翻身或更换衣裤时滑脱。
2.体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量液体有关。
保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。
准确记录24小时出入水量，胃肠引流量较多时应及时处理，监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。
正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。
3.有引流失效的可能与胃管堵塞、扭曲有关。
经常巡视病房，保持胃管通畅和减压装置的有效负压。
妥善固定胃管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。
注意引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录。
密切观察病人排气情况，注意腹胀有无好转。
4.低效型呼吸形态与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。
床头抬高30度，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。
鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽，咳嗽时用手按压腹部伤口，以减少震动引起的疼痛。
每日给以雾化吸入两次，协助病人翻身拍背，，使痰液松动易于咳出，保持呼吸道通畅。
5.舒适状态改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。
每日给以雾化吸入和置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和喉部的刺激。
应用止疼泵，使病人有充分的休息恢复体力，观察止痛剂的效果和可能发生的副作用。
做
好晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力。
鼓励病人早期下床活动。
6.有感染的危险与腹部伤口、留置尿管有关。
密切观察病人的体温变化。
遵医嘱合理使用抗生素。
及时更换切口敷料，观察切口愈合情况，。
每天2次做好导尿管护理，更换引流袋是注意无菌操作。
7康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。
同时保持良好的心里状态。
指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。
起初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。
淋浴时注意伤口局部保护。
如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊。
继续接受化学治疗，告诉病人化疗期间可能出现的不良反应。
鼓励病人坚持定期门诊随访。
有廖宜荣总结评价：
病人经过护士对疾病知识和手术过程的讲解，对疾病和手术过程有一定的了解，适应角色的转变，焦虑减轻，能配合术前准备。
病人术后生命体征平稳，皮肤完整，各导管无滑脱，病人出入水量平衡，尿量正常，无脱水症状，病人各项实验室检查正常。
能进行有效的咳嗽、咳痰。
胃肠减压引流通畅，无恶心、呕吐、腹胀减轻。
术后第5天肠蠕动恢复，拔出胃管。
，术后第四天能下床活动，导尿管于术后第三天拔除，小便自排，尿色清。
术后第5天恢复肠蠕动，拔除胃管，进食流质后无不适，术后第7天起进食半流质。
术后第8天拔除腹腔引流管。
术后第9天拆线，切口愈合好。
无感染、出血并发症的发生。