1呼吸系统疾病肺部感染性疾病按发病场所和宿主状态分类---在不同环境和不同宿主发生的肺炎其病原学分布和临床表现等方面各有特点，治疗和预后亦有差异。
（医生能获得的第一手信息，指导初始经验性治疗!）社区获得性医院获得性健康护理相关性免疫低下宿主第一节社区获得性肺炎一、病因①肺炎链球菌：最主要，约占2/3。
耐药肺炎链球菌(PRSP)增加②非典型病原体：比例在增加，约占40％，且常与肺炎链球菌合并存在（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）③流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，特别是合并COPD基础疾病者④ G-杆菌：酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性肺纤维化、支气管扩张症，铜绿假单胞菌常见）⑤新病原体：SARS冠状病毒、H5N1禽流感病毒等机制•气溶胶吸入是肺炎支原体、衣原体和伯纳特立克次体等病原体的感染途径•口咽部分泌物微量误吸是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌和相关病原体的感染途径免疫状态 + 基础疾病 + 感染途径二、临床表现1.起病通常急性起病，可有差异。
2.呼吸系统症状咳嗽、咳痰、胸痛为最常见，部分咯血。
重症可伴呼吸困难3.全身中毒症状及肺外症状绝大部分有发热和寒战，可伴有头痛、乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等。
重症患者可出现休克、意识障碍、少尿甚至肾功能衰竭等。
4、体征肺部炎症出现实变时触诊语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿罗音。
重症病人可出现呼吸急促、发绀。
三、辅助检查实验室检查1、血象：白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，核左移，胞浆内中毒颗粒；但老年人、重症病人、免疫抑制等病人可出现血白细胞总数下降→预后不佳；急性期C反应蛋白CRP、降钙素原PCT和红细胞沉降率可升高。
影像学检查2、X线（表现呈多样性，与肺炎病期有关。
）早：急性阶段为渗出性病变，肺纹理增粗、病变肺段、肺叶见边缘模糊的片状或斑片状阴影。
慢性期：增殖性改变，或浸润、渗出病灶合并存在。
病原学检查3、痰标本检测结果诊断意义的判断（1）确诊①无污染的标本（血、胸液等）发现病原体②呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、肺孢子菌和致病性真菌）（2）有意义①呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合②定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长四、诊断1、临床诊断①新出现或进展性肺部浸润病变（影像学）②发热≥38℃（体温）③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛（症状）④肺实变体征和（或）湿性罗音（体征）⑤WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L伴或不伴核左移（血象）①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等可诊断CAP（需要鉴别诊断的疾病）2、严重程度评价（1）CURP-65评分意识模糊：经一种特定的精神检测证实，或病人对人物、地点、时间的定向障碍 1血清尿素氮（BUN）：>7mmol/(20mg/dl) 1呼吸频率：>=30次/min 1低血压：收缩压<90mmHg或舒张压<=60mmHg 1年龄>=65岁 1评分0-1分的病人门诊治疗，2分者留院观察或短期住院，3分者住院治疗，4或5分者需进入ICU(2)我国的重症CAP诊断标准P16五、治疗（一）治疗原则1. 及时经验性抗菌治疗确立诊断，4小时内覆盖最常见的病原体细菌+非典型病原体（β-内酰胺类）+ 大环内酯类/氟喹诺酮/四环素类2. 重视病情评估和病原学检查48~72小时评估疗效（症状体征、实验室检查、影像学）识别“无反应性肺炎”3.把握住院治疗指征4. 抗菌治疗疗程视病原体决定细菌 7~10d非典型病原体 10~14d（二）、经验性治疗p16（三）、重症肺炎治疗原则抗菌治疗（重锤猛击）+ 强有力的支持治疗（四）、无反应性肺炎处理原因：①治疗不足，药物未覆盖致病病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药②特殊病原体：结核杆菌、真菌……③出现并发症④机械性因素，肿瘤引起阻塞性肺炎⑤非感染性疾病第二节医院获得性肺炎 HAP一、病因与发病机制病因1．轻、中度和早发性（入院后或机械通气﹤5天）HAP：肺炎链球菌（5%～20%）、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科细菌常见2.重症、晚发性和免疫功能低下宿主的HAP：多耐药的Gˉ杆菌（20%～60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；G+ 球菌（20%～40%）如甲氧西林耐药金葡菌(MRSA）发病机制1.误吸(aspiration)口咽部定植菌(为主要发病机制) ，胃肠内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径2.气溶胶吸入含菌气溶胶3.其他：吸痰过程中的交叉污染和细菌直接种植血行性感染：静脉置管感染、肠道菌群移位等二、临床表现非特异、干扰因素多•急性起病•起病隐匿：原发病掩盖，或免疫功能低机体反应差•咳嗽、脓痰，发热。
•重症HAP可有急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、左心衰竭、肺栓塞……三、辅助检查实验室和辅助检查•X线：新出现或进展性肺部浸润甚至实变、坏死和多个小脓腔。
•有时X线正常：粒缺、严重脱水、肺孢子菌肺炎四、诊断X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38℃②近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，脓痰，胸痛③肺部实变体征、湿性罗音④WBC﹥10×109/L伴或不伴核左移须排除肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等五、治疗治疗原则抗感染治疗、呼吸治疗、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流1、早发、轻中症HAP常见肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA，抗感染药物：二、三代头孢菌素（不必包括抗假单胞菌活性）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
青霉素过敏者选喹诺酮类。
2、晚发、重症HAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、MRSA.选择：左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一①抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟,头孢他啶,哌拉西林,头孢哌酮）②广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)。
③亚胺培南、美罗培南、帕尼培南3、评估疗效及药物调整•48~72小时评估疗效①病情有所改：根据培养结果改为窄谱5~7天再次评价，如培养阴性者可考虑停用②病情无改善：按“无反应性肺炎”处理预防------胜于治疗！常见的病原体所致肺炎第一节肺炎链球菌一、病因与发生机制病原体：肺炎链球菌免疫功能正常，是寄生在口腔、鼻咽部的正常菌群。
免疫功能受损，肺炎链球菌侵入人体而致病。
肺炎：吸入鼻咽部定植菌所致典型的病理变化分四期：1、充血水肿期（早期）：充血、水肿液和浆液析出；2、红色肝变期（中期）：渗出纤维蛋白、红细胞、中性粒细胞，不含气体，外观似肝；3、灰色肝变期（后期）：大量白细胞浸润、吞噬细菌4、溶解消散期：大部分细菌被吞噬，产生夹膜抗体，渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。
发病以冬季与初春多发，常与呼吸道病毒感染相平行。
患者多为青壮年，男性多。
上呼吸道免疫功能受损→细菌进入下呼吸道、肺泡繁殖二、临床表现特征：突发起病（acute）、寒战高热（fever）、咳嗽（cough）、血痰（铁锈色痰）、胸痛（chest pain），肺实变体征。
症状：受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史①寒战高热：起病急，伴头痛、全身酸痛、患侧胸痛②胸痛：炎症波及胸膜，刺痛，患侧卧位（可减少胸廓运动）③咳嗽、咳痰：粘痰、脓痰、血痰、铁锈色痰④呼吸困难：病变广泛→缺氧所致⑤消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻、黄疸体征:①急性病容，面颊绯红，皮肤干燥，单纯性疱疹②气急、紫绀、鼻翼扇动③心动过速④早期肺部体征不明显典型实变体征（大片实变）：语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿啰音⑤严重→休克、DIC、ARDS、神经症状（中毒症状）三、诊断社区发病、典型症状、体征 +实验室检查 +胸部X线病原菌检测可确诊（1）血象：白细胞总数和中性粒细胞数上升，核左移，胞浆内中毒颗粒，如白细胞总数不升→预后不佳（2）痰涂片染色：成对、成链G+球菌（3）痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20% （4)早：肺纹理增粗、病变肺段、肺叶稍模糊；典型(实变期 )：肺段或亚段分布的密度增高阴影，实变影中有支气管气道征，近年少见。
消散期：阴影密度逐渐减少、散在，因片块区域吸收较早—“假空洞”征。
多数3-4周后消散完全。
五、治疗诊断明确后予抗生素治疗，不等细菌培养结果。
•重视其耐药问题！肺炎链球菌仅在高水平耐药（青霉素MIC≥4µg/ml）时才影响临床预后高剂量青霉素G、阿莫西林、氨苄西林或二、三代头孢菌素。
•近3个月内应用过β-内酰胺类的患者可选用氟喹诺酮类药物。
•高水平耐药株感染应选用万古霉素疗程一般5-7天，或热退后3-5天停药第二节葡萄球菌肺炎一、病因与发病机制病原体：•葡萄球菌为G＋小球菌，在涂片上呈葡萄串状排列金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄、溶血葡萄•目前绝大多数金葡菌产青霉素酶（包括社区获得性菌株）—对青霉素耐药。
原发性：婴幼儿麻疹或流感→呼吸道感染，病死率高金葡菌｛继发性：成人（多发于免疫功能受损者）金葡菌脓毒血症→多发性小叶性化脓性肺炎→脓肿（lung abscess)感染途径1、呼吸道感染（吸入）：肺叶、肺段化脓性炎症伤口感染、挤压疖痈→菌栓→通过血行→肺2、血源性败血症→全身及肺内多发性脓肿3、医源性：剖宫、助产、膀胱镜检查→耐药金葡菌败血症二、临床表现：起病急骤，出现发热、寒战、咳嗽、咳痰等症状三、辅助检查1、胸片吸入性：肺段、肺叶实变，可形成空洞。
血源性：多发性、分散的空洞样病变，多见于两肺下叶临床和影像学表现缺乏特异性！囧囧病原学检查明确诊断2、实验室：（1）血象：白细胞计数 1.5～2万/mm3, 中性粒细胞数量明显增加并出现核左移。
（2）血、痰培养：金葡菌（3）痰涂片：大量中性粒细胞，细胞内外排列大量不规则G+球菌四、诊断结合患者皮肤病灶、血管导管植入或静脉吸毒等病史临床和影像学表现缺乏特异性！囧囧其他化脓性细菌性肺炎进行鉴别。
病原学检查明确诊断五、治疗死亡率的高低与是否早期诊断和及时治疗有关。
早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选敏感抗生素抗生素治疗：MSSA首选耐青霉素酶的青霉素1、耐酶β-内酰胺类抗生素：新青II（苯唑西林）、氯唑西林、萘夫西林2、头孢唑啉或头孢噻酚4-8g/日3、阿莫西林、氨苄西林+β-内酰胺酶抑制剂；甲氧西林耐药株（MRSA）→选糖肽类抗生素（万古霉素1-2g/日、替考拉宁0.4-0.8 g /日）第三节肺炎克雷白杆菌肺炎（医院获得性）一、病因及发病机制病原体•肺炎克雷白杆菌（klebsiella pneumoniae）又称肺炎杆菌•革兰染色阴性杆菌，为人胃肠道正常定植菌•常见的医院获得性肺炎病理变化可引起原发性大叶性肺炎，病理变化与肺炎链球菌所致者不同。