促进骨形成的药物：
异丙氧黄酮 蛋白同化激素 氟化物？ 人工合成PTH BMP
骨质疏松症
天津医科大学总医院 天津市内分泌研究所 樊继援
什么是骨质疏松症
全身骨量明显减少 骨质量和显微结构改变 骨的脆性增高 骨折的危险性增加
分类



一、原发性骨质疏松症（多见） I 型：绝经后骨质疏松症 II 型：老年性骨质疏松症 二、继发性骨质疏松症（少见） 其它原因所引起的骨质疏松症

绝经后骨质疏松（高骨转换） 骨吸收明显增加，骨形成轻度增加 老年性骨质疏松（低骨转换） 骨吸收正常或轻度增加，但骨形成明显降低
破骨细胞骨吸收
（破骨细胞培养扫描电镜）
二．骨再建调节变化 1．系统（激素）调节
甲状旁腺激素
1,25(OH)2D3
降钙素
雌激素
2．局部（细胞因子）调节
(1) 甲状旁腺激素： •PTH受血钙调节 •PTH促进骨髓破骨细胞前体细胞分化为破骨细胞 •破骨细胞活性增加，诱导成骨细胞 •PTH对成骨细胞和破骨细胞均有刺激作用 •活化肾脏1α羟化酶，1,25(OH)2D3增加，促进肠钙吸收 •血PTH水平有随年龄增长而逐渐增加的趋势 •绝经后骨质疏松血PTH大多呈下降趋势 (2)降钙素： •破骨细胞有丰富的受体，CT直接作用于破骨细胞 •在体外培养中加入CT，破骨细胞明显受抑制 •CT还抑制骨髓中破骨细胞前体分化为破骨细胞 •CT对成骨细胞的作用还不肯定 •女性CT水平低于男性 •CT对防治骨质疏松有效
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
三、实验室检查
反映骨形成状态的生化指标
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
血清骨特异性碱性磷酸酶(总ALP和骨ALP) 血清γ-羧基谷氨酸蛋白(BGP) 血清I型原胶原延长肽(procollagen extension peptide)
1.2
ÅÅ ÅÅ
1
0.8
0.6 02030405060708090-
天津市健康男性和女性腰椎BND
临床表现

症状：骨痛


体征：变矮、驼背 骨折：脊柱骨折 前臂骨折 髋部骨折
两种原发性骨质疏松的临床特征
（Riggs） ----------------------------------------------------------------------------------I型 II 型 ----------------------------------------------------------------------------------年龄 50～70岁 70岁以上 性别(男:女) 1:6 1:2 骨丢失类型 主要为小梁骨 小梁骨和皮质骨 骨丢失速率 加速的 匀速的 骨折部位 脊椎骨、尺桡骨远端 脊椎骨、髋部 甲状旁腺激素 降低 增高 钙的吸收 减少 减少 1,25(OH)2D3 继发性减少 原发性减少 主要病因 雌激素减少 增龄 ------------------------------------------------------------------------------------
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
空腹尿钙(Ca) 血抗酒石酸盐酸性磷酸酶(TRAP) 尿总羟脯氨酸和可透析羟脯氨酸(Hyp) 尿羟赖氨酸糖苷(hydroxylysine glycosides，GHyl) 尿吡啶啉(pyridinoline，Pyd) 尿脱氧吡啶啉(deoxypyridinoline，D-Pyd) 尿I型胶原交联氨基末端肽(NTx) 尿I型胶原交联羧基末端肽(CTx)
(3) 1,25(OH)2D3： •促进肠道钙的吸收 •破骨细胞前体细胞形成破骨细胞有1,25(OH)2D3参与 •生理量直接刺激成骨细胞，促进骨形成和矿化 •高浓度增加破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收 •血1,25(OH)2D3水平随年龄增加逐渐下降 •骨量与维生素Ｄ受体的基因表达有关 (4)雌激素： •降低骨对PTH的反应，减少骨吸收 •增加1α羟化酶的活性，1,25(OH)2D3生成增加 •提高CT分泌，抑制破骨细胞活性 •成骨细胞有雌激素的受体，骨形成加强 •间接抑制破骨细胞的骨吸收功能 •通过IGF-1、TGF-α、TGF-β等增加骨形成
I型原胶原羧基端延长肽(PICP)
I型原胶原氨基端延长肽( PINP) 血清骨涎蛋白（BSP）
尿非透析羟脯氨酸(Hyp)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
预防
适量运动
注重营养
改变生活习惯 防止摔倒
药物治疗
基本药物
钙剂 活性维生素D
抑制骨吸收的药物
雌激素（HRT） 选择性雌激素受体调节剂(SERM) 降钙素 二膦酸盐
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
三．骨强度降低
1.骨量减少
骨峰值 骨丢失速率

2.骨质量改变
骨结构 骨矿化 骨有机基质 骨损伤 骨质疏松药物治疗结果的差异

影响骨强度的因素
遗传 性别 营养 生活方式 增龄 绝经 运动 药物
骨代谢的主要局部调节因子
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 促进骨形成为主 促进骨吸收为主 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 胰岛素样生长因子(IGF) 白细胞介素(IL) 转化生长因子(TGFβ) 肿瘤坏死因子(TNF) 骨形态发生蛋白（BMP2） 配体（OPG-RANKL-RANK） 血小板衍化生长因子(PDGF) 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 成纤维细胞生长因子(FGF) (GM-CSF) 表皮生长因子(EGF) 转化生长因子(TGFβ) 干扰素-γ(INF-γ) 前列腺素(PG) 前列腺素(PG)
继发性骨质疏松症病因
先天性：
成骨发育不全，性腺发育不全，染色体病等。
获得性：
内分泌代谢系统疾病 肾脏系统疾病 废用(制动) 药物 消化系统疾病 营养因素 肿瘤 其它
内分泌代谢系统疾病 :皮质醇增多症、甲亢、甲旁亢、肢端 肥大症、性腺功能低下、卵巢切除、垂体功能低下、 侏儒症、糖尿病等 消化系统疾病:慢性肝胆疾病、吸收不良综合征、胃肠切除、 慢性胰腺炎、腹泻、进食障碍等 肾脏系统疾病:慢性肾功能衰竭等 营养性:维生素D、维生素C、钙和必需微量元素摄入不足、 蛋白质缺乏或过多等 废用(制动):长期卧床、失重、外伤性骨萎缩、瘫痪、肩-手 综合征等 肿瘤:多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤及转移瘤 药物:糖皮质激素、肝素、咖啡因、抗癫痫药等 其它:类风湿性关节炎、氟骨症、缺氧、吸烟、酒精中毒、 暂时性或游走性骨质疏松、妊娠等
发病情况
全世界： •常见病多发病第７位 •估计患病总人数已超过２亿 我国： •老年人1.3亿，占10% •骨量减少+骨质疏松8700万 • 2050年将达1.2亿
耗资
美国：超过100~200亿美元/年
发病机制
一．骨再建失衡
骨再建（bone remodeling) 激活（Activation) 吸收（Resorption) 形成（Formation)
诊断一、骨X线检查常骨小梁骨质疏松骨小梁
二、骨矿密度（BMD）测定
双能X线骨矿密度仪 （DEXA） 超声波骨矿密度仪
骨质疏松的BMD诊断标准
（1994年WHO）
正常 >1.0 SD
骨量减少
骨质疏松 严重骨质疏松
1.0-2.5 SD
<2.5 SD <2.5 SD+椎体骨折
三、实验室检查
反映骨吸收状态的生化指标