柏格森名言： “促进生长的因素也是促进衰老的因素”
目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗RASS 系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。
3、心力衰竭的促发因素 ：
凡是能够增加心脏负担、抑制心脏泵血和（或）充盈功能的因 素都可作为心力衰竭的促发因素 ，这些往往是心力衰竭发展过 程中附加的、而且是可以消除的因素。
新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs) ，依普利酮 （mineralocorticoid receptor antagonists ）
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
The MERIT-HF Investigators. Lancet 353. 2001-2007.1999.
2、药物治疗新进展
一、利尿剂： 除外常用以外， 新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮（mineralocorticoid receptor
antagonists (MRAs)）。 EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。 试验人群：即年龄≥75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）＜30%、估 计肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min•1.73m2）和收缩压＜123 mmHg。
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。 1）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死
）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌 细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；
2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等 ，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。
正在研究的是： r-BNP
• 二、负荷心肌病学说： 心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。 治疗原则是：改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据。
二、目前心力衰竭的药物治疗
1、当代心力衰竭的药物治疗的
四大基石
• 1）、拮抗ＲＡＳ系统类药物：
ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗剂 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率
2、继发心肌损伤因素：神经内分泌
由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程，例 如：
1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些 因素也是心肌损伤因素。
３０%。A类证据。
• ２）、-受体阻滞剂： 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率
34% ~ 35%。A类证据。
• ３）、洋地黄类强心剂
不降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。
• ４）、利尿剂
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9–13.
1）药物治疗缺乏依从性 2）容量超负荷 3）感染，特别是肺炎和败血症 4）严重脑损害 5）大手术后 6）肾功能减退 7）哮喘 8）吸毒 9）酗酒 10）嗜铬细胞瘤 11）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等 12）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速） 13）负性肌力药物，如维拉帕米 、 地尔硫卓B-阻滞剂等 14）非甾体类抗炎药 15）心肌缺血 ( 通常无症状) 包括心肌梗死。 16) 老年心脏急性舒张功能减退
4、不同初始损伤因素(病因)心力衰竭表型特点
收
舒
缩
张
性
性
心
心
力
力
衰
衰
竭
竭
5、HFrEF 和 HFpEF病理生理学特点
离心性肥厚 细胞丢失
加 伴加 发伴 因发 素因
素
向心性肥厚 基质增生
终末期可否---向EFrHF发展？ 自然发展？ 经内分泌学说： 神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。 治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。 已经获得成功有：RASS系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。
心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段， 仍可自身不断发展。
心力衰竭定义——2012年ESC
Heart failure can be defined as an abnormality of cardiac structure or function leading to failure of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues, despite normal filling pressures (or only at the expense of increased filling pressures).
3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失 和功能丧失。
上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化 ，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
心肌初始损伤后果
1、严重者直接引起急性心力衰竭； 2、较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时 不激活神经内分泌； 3、当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌 、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机 体代谢需要。
提纲
• 一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素
• 二、目前心力衰竭的药物治疗
• 三、心力衰竭治疗的优化策略 • 四、心力衰竭药物治疗的未来与展望
一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素
心力衰竭定义——2007年中国心力衰竭指南
由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过 重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。