改善缺血区血供
- 阻断β-R→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血 流流向缺血区→↑缺血区血供；心率↓、舒张期延长，利 于冠脉灌注和流向内膜缺血区；↑缺血区侧支循环，↑血 供
改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓ 增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离 抑制血小板聚集
【临床应用及注意事项】
绞痛 混合性心绞痛 “不稳定型心绞痛(急性冠状动脉综合症）”是除
稳定型劳累性心绞痛外的所有类型的心绞痛
心绞痛综合症的病理生理改变
不稳定型心绞痛的发病机制
心绞痛的治疗方法
手术治疗（有创）
- 冠状动脉搭桥术
- 经皮冠状动脉成形术（介入治疗） 球囊扩张、冠脉支架
药物治疗（无创）
病例 患者姚某某，女，79岁，以“阵发性胸痛10天，再发加重3 小时”为主诉入院。既往“高血压”病史20余年，最高血压 180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”降压，未规律监测血压； 无药物及食物过敏史。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 心功能IⅡ级（KILLIP分级） 2.高血压病3级 很高危。
稳定性心绞痛：尤对硝酸酯类不敏感或疗效差的患者 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用，因-R阻断-R相对占优势
易致冠脉痉挛，加重心肌缺血症状
心肌梗塞：亦有效，但心肌收缩力，慎用。 注意：有效量个体差异较大，应从小量开始；久用停药
时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。
禁用：心动过缓、低血压、心功能不全者、哮喘/慢阻肺、
硝酸酯类
β-受体阻断药
扩张全身血管 阻断β-受体
回心血量↓
回心血量
室壁张力↓
室壁张力
扩冠脉，阻力↓ 冠脉阻力
心率
心率↓
心肌耗氧量↓ 心肌耗氧量↓
Ca2+拮抗药
阻断Ca2+通道 回心血量 室壁张力 扩张冠脉 心率↓ 心肌耗氧量↓
表3 三种抗心绞痛药对决定心肌耗氧因素的影响
心肌耗 氧因素
前负荷
硝酸 酯类
(卧位—回心血量; 站位—体位性低血压) - 长效类: 预防发作。 - 急性心肌梗死：静脉给药 充血性心力衰竭 - 急性—静脉给药 - 慢性—长效制剂+强心药 急性呼吸衰竭及肺动脉高压
【不良反应】
1、血管舒张所致：
局部
面、颈皮肤潮红 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑（？）
全身
BP↓→反射性心悸 加重心绞痛
输送血管 阻力血管
心肌局部缺血时
主动脉
输送血管
给硝酸甘油后
阻力血管
B
A
B
A
非缺血区
缺血区
对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
硝酸酯类的效应
非缺血区
缺血区
对照
输 送 血 管
阻 力 血 管
非缺 缺 血区 血
区
硝酸酯类
双嘧达莫
非缺 缺
非缺 缺
血区 血
血区 血
区
“窃血”现象 区
“窃 血” 现 象
和血脂异常的患者
三、 钙通道阻滞药
降低心肌耗氧量
- 扩张血管→外周阻力↓→后负荷↓→耗氧↓;减慢心率、抑制 心肌收缩力↓→耗氧↓;拮抗交感神经活性，耗氧↓
舒张冠状血管，增加缺血区血供
- 扩张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管，↑侧支循环 增加和改善缺血区血供
保护缺血心肌细胞。
- 抑制Ca2+内流减轻心肌细胞内“Ca2+超载”保护作 用。
置入支架
急性心肌梗死，右 冠近段闭塞
急性心肌梗死，术后 右冠恢复三级血流
药物治疗策略
从心绞痛的病理生理基础可见 - 降低心肌耗氧量 - 扩张冠状动脉 - 改善冠脉供血
是缓解心绞痛的主要治疗对策。
冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血 栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素
- 抗血小板药、抗血栓药和ACEI类药
也有助于心绞痛的防治。
抗心绞痛药作用机制
舒张血管、↓心率、↓左室舒张末 压→↓耗氧。
舒张冠脉，促进侧支循环/血流重 分布→冠脉供血↑→↑供氧。
促进脂代谢转化为糖代谢而改善 心肌代谢。
第一节 常用抗心绞痛药物
硝酸酯类
- 硝酸甘油、硝酸异山梨酯
受体阻断药 - 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 钙拮抗药
硝酸酯类+氨氯地平
扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V， CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作 用。
（三）钙拮抗剂和β受体拮抗药合用
硝苯地平+普萘洛尔
二者对降低心肌耗氧量起协同作用，β受体阻 断药可消除CCB引起的反射性心动过速，后者 可对抗前者收缩血管作用，临床证明对心绞痛 伴高血压及运动时心率加快者最适宜
前负荷 后负荷 心肌顺应性 代谢因素
冠脉血流量 主动脉压力 心动周期 冠状血管阻力 动脉血氧含量 心肌摄氧率
临床上将影响耗氧量的主要因素简化为: 三项乘积: 收缩压×心率×左心室射血时间 或二项乘积: 收缩压×心率 作为粗略估计心肌耗氧量的指标
引起冠状动脉供血不足的最常见的病 因是冠状动脉粥样硬化或痉挛所造成 的血管狭窄。
体位性BP↓→晕 厥
2.高铁血红蛋白血症(长期大剂量)
硝酸甘油氧化亚铁生成 三价铁失去携氧功能。 静注亚甲蓝(美蓝)解救 高铁血红蛋白还原为 血红蛋白
CH2—O—NO2
+ ︱
CH—O—NO2 ︱ CH2—O—NO2
3.耐受性(Tolerance)
CH2—O—NO2 ︱ CH—O—NO2 ︱ CH2—O—NO2
Louis Ignarro
Ferid Murad
NO→激活GC→细胞内cGMP↑→降低细胞内钙浓度→ 血管平滑肌松弛→舒张血管。
这一发现同时成为壮阳药万艾可(Viagra，俗称“伟 哥”)产生的重要前提
2005年10月13日诺贝尔奖得主、一氧化氮之 父弗里德·穆拉德教授接受郑大聘书
【药理作用】
第三节 其他抗心绞痛药
血管紧张素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化酶抑制剂（ACEI)
↓心脏前后负荷↓→耗氧↓ ↑冠脉血流量 防止和逆转心肌肥厚和心脏重构
思考题
抗心绞痛药有哪几类？其抗心绞痛的机制？ 简述硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床应用及
不良反应。 硝酸酯类、β受体阻断药或钙拮抗药合用是如
何取长补短的
心绞痛持续发作如不及 时治疗则可能发展为心 肌梗死
心肌缺血缺氧是引起心绞痛发作的直接原因
供氧
耗氧
心绞痛
心肌需氧与供氧的平衡失调，致心肌暂时 性缺血缺氧，代谢产物聚积心肌组织，刺
激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛
表1 影响心肌耗氧量及供氧量的因素
影响心肌耗氧量 的因素
影响心肌供氧量 的因素
心率 心肌收缩力 心室壁张力
硝酸酯类与双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响
保护心肌细胞、减轻缺血性损伤
- NO--内源性PGI2、降钙素基因相关肽 (CGRP)的生成和释放--心肌保护作用(早期 保护）
- 诱导药理性预适应（延迟心肌保护）--防止 心肌遭受严重损害
抑制血小板聚集
- NO(+)血小板中鸟苷酸环化酶--cGMP↑-抑制血小板聚集—抗血栓形成
- 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等
一、硝酸酯类
CH2—O-NO2 ︱ CH—O-NO2 ︱ CH2—O-NO2
O2NO
H O
O2NO
H O
O H
ONO2
O H
ONO2
硝酸甘油 nitroglycerin
硝酸异山梨酯（消心痛） 单硝酸异山梨酯
Isosorbide Dinitrate
Isosorbide Momonitrate
硝酸甘油
Alfred Bernhard Nobel
（1833.10.21－1896.12.10）
1896年，就在诺贝尔去世 前不到两个月的一天和同 事开玩笑说：“医生给我 开的药竟是硝酸甘油，难 道这不是对我一生巨大的 讽刺吗？”
1998年诺贝尔生理学或医学奖获得者
Robert Furchgott
血管狭窄
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形 成并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
动脉粥样硬化斑块（实体）
冠脉造影 血管狭窄
心绞痛的临床分型
依据WHO“ 缺血性心脏病的命名及诊断标准” 劳累性心绞痛 - 稳定型(慢性冠状动脉疾病）、初发型、恶化型 自发性心绞痛 - 卧位型、变异型、急性冠脉功能不全和梗死后心
改变血流动力学，减少心肌耗氧量
- 小剂量扩张静脉(容量血管)--回心血量↓-- 前负 荷↓--心室容积↓--室壁张力↓--心肌耗氧量↓
- 大剂量舒张动脉(阻力血管)--外周阻力↓--后负 荷↓、心脏作功↓--心肌耗氧量↓
改变心肌血流分布，增加缺血区供血
- 增加心内膜下血供 - 选择性扩张心外膜较大输送血管 - 开放侧支循环
抗心绞痛药
(Antianginal Drugs )
主要内容
概述 常用抗心绞痛药物 心绞痛的联合用药 其他抗心绞痛药物
概述
冠 脉 解 剖 特 征
冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分， 呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环， 但建立起来较慢。
冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插 心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增 加,冠脉灌注在心舒张期。
β-受体 阻断药