血栓抽吸装置循证依据(2)
TIMI flow与Myocardial Blush
TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels
…but myocardial perfusion takes place at the microvascular level Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as a measure of myocardial perfusion.
4.5
EXPORT
0
DEATH
MACE
(G.Sardella et al ,TCT 2007)
EXPIRA Trial 2年随访
血栓抽吸导管示意图
STEMI行急诊PCI时罪犯血管
RCA罪犯血管行血栓抽吸
7天后行PCI术
Diver与Export抽吸导管对比
STEMI血栓形成时间
荷兰Rittersma等研究发现：在STEMI患者症状出现 12小时内行PCI时抽吸出的血栓其形成时间可能大于 12小时。大约有50%的血栓已被溶解或机化，其形成 时间大于24小时。
TIMI flow与Myocardial Blush
Cumulative Survival (%)
Final Blush Score (patients with final TIMI 3 flow)
100
95 3
90
2 85
Blush 1-Year Mortality
0/1
80
3 6.8%
2 13.2% P=0.004
选择高危患者 选择合适血栓抽吸装置 评估临床受益和成本效益 熟知使用方法
100
90
80
28.7*
70
60
%
50
40
70.3*
30
39.5*
20
10
0
11.8*
Basal Post- PCI Final
Basal Post-Thr. Final
MBG 3 MBG 2 MBG 0/1
CONVENTIONALGROUP
EXPORT GROUP (G.Sardella et al ,TCT 2007)
CONVENTIONAL
EXPORT
GROUP
GROUP
(G.Sardella et al ,TCT 2007)
12 10
Pts % 8
6 4 2 0
EXPIRA Trial
9 months Composite Cardiac Event Rates
p=ns 10.3
p=0.059
CONTR.
4.6
抽吸血栓病理分类
哪些病人需要应用血栓抽吸
缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直， 病变位于近端的患者，有条件的可以采用血 栓抽吸装置以降低无复流的发生
而对缺血时间较长、小面积梗死、血栓负荷 较低的STEMI患者血栓抽吸的获益有限，且可 能因为操作增加了再灌注的时间与潜在的并 发症，不建议常规使用
血栓抽吸--细节决定成败
0/1 18.3%
75
0
2
4
6
8
10 12
Stone GW, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:591-597.
Myocardial Blush Grade
Blush 0 No appearance of blush or opacification of the myocardium
血栓抽吸导管临床应用
彭剑
STEMI治疗历程
单纯溶栓 PCI 阿司匹林、氯吡格雷+PCI/溶栓
阿司匹林、氯吡格雷+血栓抽吸+PCI
PCI治疗困惑
未能及时有效挽救更多的心肌 慢血流 无血流 心肌组织水平灌注不良
时间=心肌 时间=生命
无血流原因
微血管痉挛 缺血再灌注损伤 微血管结构破坏 血栓-粥样斑块碎屑导致微栓塞
EXPIRA Trial
90’ ST resolution after PCI (%)
( > 70% decrease of ST segment)
p=<0.01
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
OR 6.36 (95% CI 3.23-12.50)
80.0 37.5
DEDICATION试验-设计
626例平均年龄62岁，持续ST段抬高大于4mm，胸痛12小时内
远端保护组 Filterwire (n=312)
常规PCI组 (n=314)
主要终点: PCI术后90分钟时ST下降率
次要终点: PCI术后TIMI血流分级; 出院时室壁运动指数; 心肌酶水平; 30 天主要心脏及脑血管不良事件 (MACCE)
者随机分组
(术后ST段下移> 70% PCI)
81 例患者排 除
Secondary end-point 9个月MACE
87 例 标准 PCI组
88 例 血栓抽吸组
(G.Sardella et al presented at TCT 2007)
9个月MACE
EXPIRA Trial
*p=<0.0001
Blush 3 Blush begins to washout and is only minimally persistent after three cardiac cycles
2009 AHA PCI指南推荐-血栓抽吸
I IIa IIb III
17 Svilaas T, et al. N Engl J Med. 2008;358:557–67.(TAPAS) 18 Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:309 –15.(EXPIRA) 102 Vlaar PJ, et al. Lancet. 2008;371:1915–20.(TAPAS)
TAPAS试验 1年随访结果
血栓抽吸
常规PCI
TAPAS试验小结
一、血栓抽吸改善心肌灌注
二、心肌染色分级和ST段回落与30天死亡率 和主要MACE事件密切相关
EXPIRA Trial
Primary end-point
256 例STEMI
MBG ≥ 2 ;
175例符合入选条件患
90分钟 ST 回落
DEDICATION试验-结果
ST Resolution (%)
100% 80% 60% 40% 20% 0%
p = 0.29
72%
76%
远端保护组
n = 312
常规 PCI组
n = 314
peak CKMB (236 mcg/l vs. 238 mcg/l)
peak troponin-T (6.72 mcg/l vs. 6.69 mcg/l)
Blush 1 Presence of blush but no clearance of contrast (stain is present on the next injection)
Blush 2 Blush clears slowly – clears minimally or not at all during three cardiac cycles
153例血栓抽吸后 球囊预扩张
54例转为常规PCI
530人完成1年随访
常规PCI治疗（536人）
33例初次PCI 503例非初次PCI
485例球囊预扩张 后行支架术
12例常规PCI同时 进行血栓抽吸
6例转为血栓抽吸
530人完成1年随访
TAPAS试验-结果
TAPAS试验-亚组分析
TAPAS-MBG与MACE关系
TAPAS试验
单中心、随机、前瞻性试验
ST抬高心肌梗死（STEMI）患者
主要终点
–
心肌染色
次级终点
–
死亡率（30天、1年），再梗塞、MACE
–
ST段抬高回落
–
靶血管血运重建
TAPAS试验设计
随机入选1071位I患者
血栓抽吸治疗（535人）
33例初次PCI 502例非初次PCI
295例血栓抽吸后 行直接支架术
TIMI血流 (95% vs. 88%, p=0.01)
室壁运动指数或EF值无差异
MACCE（5.4% vs 3.2% ， p=0.17)
血栓抽吸-相关研究
血栓抽吸装置循证依据(1)
早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研 究最终得出中性结论，显示并不能改善预 后，甚至个别研究显示血栓抽吸装置可能 损伤血管内皮，增加心肌梗死范围
远端保护/血栓抽吸装置
Guardwire Plus为代表的远端球囊阻塞/血 栓抽吸装置
X-Sizer为代表的机械血栓抽吸装置
Filterwire EX为代表的远端滤过血栓抽吸 装置
Diver CE为代表的单纯血栓抽吸导管
远端保护装置
FilterWire系统
Guardwire Plus装置
血栓抽吸装置分类
斑块破裂和冠状动脉血管堵塞具体时间明显是分开 的
新鲜血栓、陈旧血栓与预后关系
Kramer等进行一项对比抽吸出新鲜血栓与陈旧血栓 对长期死亡率的影响的研究。该研究入选1315例 STEMI行PCI且同时行血栓抽吸患者，989例患者成功 抽吸出冠脉内物质，其中552例明确为新鲜血栓（形 成时间小于24小时），372例为陈旧性血栓（大于24 小时），陈旧性血栓包括溶解的血栓（大于24小时， 小于5天）和机化的血栓（大于5天），随访14天时 陈旧性血栓组与新鲜血栓组全因死亡率分别为5.7%， 2.4%（p=0.009），随访4年时分别为16.0%，7.4% （p=0.008），多变量分析显示陈旧性血栓的形成为 STEMI患者长期死亡率的独立预测因子。