危重症患者的护理与评估目的：通过学习了解危重症患者的护理与评估的相关知识，掌握危重症患者的护理与评估。

内容：1、危重症的概念2、重症监护病房的概念3、重症护理的概念4、重症监护室护士具备的素质5、重症监护的理念6、危重症患者的评估7、危重症患者的护理8、危重患者常见并发症要求：1、认真听讲、做好笔记2、掌握危重症患者的护理与评估教学进程教学准备 3分钟1、清点人数2、检查教学器材3、宣布教学提要教学实施 30分钟一、危重症的概念危重症:为医学术语，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。

一般医院都会为此类患者设有专门的急救室或重症观察治疗室，配备较好的医疗设备和医务人员，对重症患者进行专门的护理和治疗。

二、重症监护病房（ICU)的概念三个“集中：”集中—危重症患者进行救治。

集中—先进抢救仪器。

集中—有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员。

三、重症护理的概念重症护理（intensive care）是指为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理。

四、重症监护室护士需要具备的素质1、有效获取知识的能力。

2、突出的应变能力。

3、情绪的调节与自控能力。

4、敏锐精细的观察力：（1）结合日常工作随时观察。

（2）通过经常巡视主动观察。

（3）对重点对象重点观察。

5、非语言交流能力。

6、扎实的操作动手能力。

五、重症监护的理念--整体理念对局部病变到全身病变，单脏器到多脏器功能障碍，主要矛盾与次要矛盾的转换进行全面动态的评估。

六、危重症患者的评估快速评估：体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP、心率HR、血氧饱和度SpO2、神志、瞳孔、血糖HCG。

系统评估：气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查。

(一)1、快速评估—生命体征观察的内容：（1）体温：体温低于35℃或突然升高达39℃以上。

（2）脉搏：脉搏＜60次/min 或＞140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌等。

（3）呼吸：出现点头样呼吸或叹息样呼吸，成人＞40次/min或＜8次/min。

（4）血压：舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压持续＜90mmHg 以下或血压时高时低。

2、快速评估—SpO2（血氧饱和度）（1）原理：是通过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。

（2）正常值：90-100%。

（3）SpO2监测的影响因素:①体温因素:低体温致SpO2降低。

②低血压导致肢端末梢循环不良。

③测定部位:测定部位皮肤组织越厚，精确度越低。

④皮肤色素:色素沉着、指甲染料导致SpO2偏低。

⑤血管收缩剂:使SpO2测值下降。

3、快速评估—血糖（1）监测意义：监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益，因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖并在ICU期间持续（3天-5天）。

（2）正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L。

（3）警惕三种危象：①低血糖危象：血糖低于 2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）。

②高血糖危象：酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）。

③高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,有明显脱水症状）。

（二）1、系统评估—气道梗阻的体征（1）打鼾（2）喘鸣（3）吸气性呼吸困难（4）辅助呼吸肌运动（5）谵妄（低氧）（6）发绀2、系统评估—呼吸评估评估方法：床旁观察评估、仪器分析评估。

床旁观察内容: 呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸音。

异常呼吸的评估：（1）异常呼吸的观察－节律异常的表现：叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。

点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。

在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。

（2）异常呼吸的观察－声音异常的表现：蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。

鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。

（3）机械通气患者的呼吸评估评估内容：①观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合。

②检查呼吸音。

③评估可能影响呼吸的疾病和临床症状。

④检查呼吸机参数设定是否适当。

（三）循环评估：血压、中心静脉压、周围循环评估、失血量的评估。

1、血压的测量常见血压的测量部位：肱动脉、桡动脉、股动脉、颈动脉。

2、中心静脉压(CVP)测量目的：（1）区别循环功能障碍是否由低血容量所致。

（2）鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致。

（3）作为指导输液量和速度的参考指标。

3、周围循环评估提示周围循环差的内容：（1）毛细血管再充盈（﹥2-3s）。

（2）末梢温度（指端发冷）。

（3）末梢颜色（苍白、青紫）。

（4）尿量（﹤17ml/h即为少尿）。

4、出血部位及失血量估计（1）肋骨每根100ml。

（2）骨盆骨折3000ml。

（3）股骨闭合性骨折1000-3000ml。

（4）手腕大小伤口500ml。

（5）胫骨闭合性骨折500ml。

5、隐蔽的出血部位（1）胸腔可隐蔽2000ml。

（2）腹腔至少可隐蔽2000ml。

（3）腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml。

6、出血的综合判断出血表现为：（1）面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀。

（2）手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长。

（3）尿量减少。

（4）不要忘记隐蔽性出血的评估。

（四）系统评估—神经功能：瞳孔、意识清醒程度。

1、神经功能--瞳孔评估（1）正常瞳孔（等大等圆）。

（2）异常瞳孔：散大、缩小、单侧缩小、不等大。

2、神经系统体征（1）颞叶钩回疝：幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫。

（2）脑疝晚期:双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常。

（3）桥脑损伤:双侧瞳孔极度缩小，光反应消失。

（4）动眼神经损伤：一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚。

（5）脑干损伤：双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷。

（6）瞳孔缩小：吗啡、杜冷丁、冬眠合剂。

（7）瞳孔散大：阿托品、麻黄碱。

3、神经功能—意识评估（1）意识是大脑功能活动的综合表现。

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

（2）意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等。

（3）意识一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

（五）全身检查：表情与面容、皮肤与粘膜、饮食与营养、姿势与体位、呕吐物与排泄物、睡眠。

1、面容的观察（1）病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷,见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

（2）贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。

2、皮肤与粘膜的观察—应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

3、各种病人皮肤与粘膜观察（1）贫血病人：其口唇、结膜苍白。

（2）发热病人：皮肤潮红湿热。

（3）严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差。

（4）心源性水肿病人：多表现为下肢肿胀。

（5）肾性水肿病人：多于晨起眼睑、颜面水肿。

4、呕吐物的观察（1）时间：夜晚或凌晨呕吐—幽门梗阻。

（2）方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻呕吐宿食，高位小肠梗阻者呕吐物伴胆汁，消化道出血者呕吐物成咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。

(5)颜色：鲜红色见于急性大出血时，咖啡色见于陈旧性出血或出血相对缓慢，绿色见于胆汁反流入胃，暗灰色见于胃内容物滞留在胃内时间较长。

(6)气味：普通呕吐物成酸味；胃内出血者成碱味；含有大量胆汁成苦味；幽门梗阻成腐臭味；肠梗阻成粪臭味；有机磷农药中毒成大蒜味。

(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤见于前庭功能障碍。

七、危重症患者的护理1、严密观察病情变化，做好抢救准备。

2、保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背。

3、加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理。

4、保持各类导管通畅.5、肢体被动锻炼。

6、补充营养和水分。

7、维持排泄功能。

8、确保病人安全。

9、心理护理。

八、危重患者常见并发症1、褥疮。

2、泌尿系感染。

3、肺部感染。

4、消化道出血。

5、深静脉血栓。

九、小结危重症患者的护理与评估在临床中至关重要，所以在工作中我们对患者的潜在的风险要做到知道并且发现之，发现并且处理之。

十、作业1、SpO2监测的影响因素？2、易隐藏的出血部位？。