• 对于气管切开的患者，可利用蓝色/绿色的 食物色素进行测试，是筛查有无误吸的一 种方法。
问题筛查——进食评估问卷调查（EAT-10）
• EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以 及异常吞咽的体征。与饮水试验合用，可提 高筛查试验的敏感性和特异性。 • EAT-10有10项吞咽障碍相关问题。每项评分 分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍， 总分在3分及以上视为吞咽功能异常。
卒中后吞咽功能障碍的评估与治疗
四川卫生康复职业学院/自贡市第一人民医院 任凯 副主任医师/副教授 E-mail：fensal@，微信：fensal
主要内容
吞咽相关解剖、生理
吞咽障碍的评定 吞咽障碍的治疗
• 吞咽困难的发生很普 遍：在急诊病例中， 吞咽困难的发生率高 达33％，对住院病人 的调查显示，30％-40 ％的病人有吞咽障碍 ，且发生吸入性肺炎 的比率很高。
问题筛查——多伦多床旁吞咽筛查试验
• 包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动 、发声困难(饮水试验之前、之后)，TORBSST的评分训练需4小时，但其操作简单， 受过培训的检查者仅需10min即可完成1例病 人的评估。 • 其用于对急性期与恢复期的脑卒中病人进行 筛查，灵敏度与阴性预测值均大于90%，特 异度与阳性预测值均小于70%。是具有一级 （最高级别）循证医学证据的吞咽障碍筛查 量表。
30 ml温开水
问题筛查——英国学者的饮水试验
• • • • • • • 触发的吞咽动作是否延迟 清水5勺 喉部有无提升动作 （5ml/勺） 喉部运动是否协调 试验中有无咳嗽 吞咽后有无声音发湿 误吸的其他表现,如面色、呼吸和瞳孔改变 有无主诉吞咽不适
100ml
问题筛查——冰水试验
• 检查患者的进食状态、姿势及呼吸和合作程度, 然后检查口肌、口反射、咽部吞咽
3ml 咳嗽或气哽 喉提升差或缺乏 声音变化 5ml 50ml
吞咽延迟( > 2 s)或缺乏吞咽 有痛苦表情或呼吸困难 口内残留冰水等
问题筛查——分阶段饮水试验
I阶段
5 ml水 吞咽3次 共15 ml 咳嗽 噎噻 声音嘶哑 <2次
II阶段
60 ml水 限定在2 min内 饮完
问题筛查——染料试验
不易咀嚼及吞咽的食品
坚硬、富 含纤维
章鱼、鱿鱼、 莲藕等
口感干燥
烤鱼、水煮蛋、 蒸红薯等
不易聚合成块 易残留碎粒蛋糕、魔芋、 Nhomakorabea生、 大豆等
临床床旁评估
仪器评估
• 录像吞咽造影（VFSS）、
• 软式喉内窥镜吞咽功能检查（FEES）、
• 超声波
• 吞咽压检查
• 体表肌电图
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VFSS
FEES
卒中后吞咽障碍的治疗
经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促
进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐，1b级证
据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变
等可改善吞咽功能（A类推荐，1b级证据）。
营养管理
• 容易吞咽的食物特点：密度均匀、粘性适 当、不易松散，通过咽和食管时易变性且 很少在粘膜上残留。 • 稠的食物比稀的安全，因为它能较满意地 刺激触、压觉和刺激唾液分泌，使吞咽变 得容易。 • 兼顾食物的色、香、味及温度。 • 以偏凉的食物为宜，冷刺激或热刺激均能 有效强化吞咽反射，温刺激效果不佳。
问题筛查——洼田饮水试验 • 1982年洼田提出的饮水试验是经典的临
床评估方法
• 能较准确发现口腔期 的异常
• 目前临床应用较普及
洼田饮水试验
• I级（优） 5秒钟内，顺利地1次咽下 • II级（良） 5 秒钟以上，分2次咽下不呛 • III级（中） 5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳 • IV级（可） 5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳 • V级（差） 频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难
• 2016 年《欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医 学会白皮书》报道：独居老人吞咽障碍发 生率为 30%～40%，老年急症者发生率为 44%，养老/医养机构老人发生率为 60%。
吞咽障碍发生率
疾病 吞咽障碍发生率%
神经系统疾病
脑外伤
脑卒中 AD PD ALS 多发性硬化
65
30-65 75 32-70 25 33 45 70-90 多发性肌炎32-84,其它未统 计 99.3 1.7 心脏相关疾病约22
吞咽障碍评估流程
• 吞咽困难的评估：早期筛查出风险人群的吞咽困难问题 • 饮水试验、EAT-10
• 口咽吞咽障碍的评估 • 容积-黏度吞咽测试 • 非仪器评估、床旁检查 • 全面病史评估、口颜面功能和喉部功能评估、床旁进食评估 • 吞咽评估的金指标 • VFSS、FEES
问题筛查
风险评估
临床评估
仪器检测
喉上肌群
喉下肌群
喉内肌
环咽肌 • 食管开口处，为环形的骨 骼肌，使食管局部形成第 一个狭窄 • 静息状态下处于强直收缩 状态，防止空气和胃内容 物自由出入 • 吞咽时放松，食管入口打 开，食团进入食管 • 脑干卒中后、肌张力增高；喉上抬差
吞咽生理、病理
2000余次/d 100多块肌肉
咽期反射运动(﹤1S)，最复杂的躯
重复吞咽 、用力吞咽、咽下困难 喉部食物梗阻感 、吞咽后声音改变 、鼻反流
咽期存在右侧优势，依赖皮层下网络
咽期吞咽障碍
• 吞咽时呼吸短暂停顿 • 气道保护出现障碍
呛 咳
咽期吞咽障碍
• 吞咽反射缺乏或延迟
1. 不能触发吞咽反射，进流食困难。 2. 咽部感觉异常、咽肌运动紊乱、收缩减弱
• 误咽
1. 一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部 滞留 2. 舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣 3. 喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部； 中度受损，气道开放吞咽
误咽的观察与分析
• 吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差, 咀嚼时 食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。 • 吞咽中咳嗽: 吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽 中误吸。 • 吞咽后咳嗽:有几种情况： 1. 口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道; 2. 食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患
坏，会造成食团的破散、残留于口腔内或提前落
入咽部，并有误吸的危险
口腔期存在左侧优势，依赖皮层
口腔期吞咽障碍
• 口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽
• 容易引发吞咽前误吸
• 半流质和黏稠性食物对口腔期患者较适合
咽期吞咽障碍
唾液在口咽部聚集 、发声困难 、声音嘶哑 、自主咳嗽异常
一口量减小 、吞咽延迟 、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽
喉下降期型
吞咽不全型
不显性误咽
• 本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，
并发肺炎等。 • 胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流→误 咽、肺炎。 • 大多数脑卒中患者在发病 6 个月后能恢复卒中前
的饮食，而电视透视检查显示，其中有一半以上
患者仍遗留有不同程度吞咽障碍。
食管期吞咽障碍
• 食管无蠕动、食管反流、食管痉挛 • 患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位 ，但流质食物无问题
• 测试时选择的容积分为少量(5ml)、中量 (10ml)、多量(20ml)，稠度分为低稠度(水 样)、中稠度(浓糊状)、高稠度(布丁状)，按 照不同组合，完整测试共需9口进食，观察 患者吞咽的情况，根据安全性和有效性的 指标判断进食有无风险。
临床评估
临床评估——全面病史评估
• 吞咽相关病史查阅 • 主观评估：精神状态、合作度、认知功能 、沟通能力、营养状况、口腔卫生、呼吸 功能、运动功能初步评估、患者及家属意 愿评估等。
头颈部肿瘤放化疗后 老年人吞咽器官衰退 风湿免疫性疾病（干燥综合征、系统性硬化症、 重症肌无力、多发性肌炎等） 胃食管反流病（GERD） 颈椎病 睡眠呼吸暂停综合征、心脏相关病
住院患者营养不良发生率
国家 英国 患者类型 普外科 营养不良的发生率% 24-40
美国
荷兰 荷兰 丹麦 中国
普外科
癌症 普外科 腹部外科 老年外科
问题筛查——反复唾液吞咽试验
• 检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处,让其 尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随吞咽运动越过 手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动, 下降时刻为吞咽完成 • 观察30 s反复吞咽唾液,通过喉头上抬次数评价 • 30 s少于3次确认为吞咽困难
可评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高，是一种安全的筛 查检查。
体反射之一
认知期 准备期 口腔期
感觉输入 运动规划 运动执行 口腔期 运动执行 咽期 本体感受反馈
咽期
食管期
认知期障碍 • 不张口 • 见到食物亦无任何反应； • 精神不能集中、对食物反应 冷漠的患者，在进食时则极 易发生误咽。
中枢不能被激活、自主吞咽不能启动
准备期障碍
• 咀嚼和食团成形障碍 • 进入咽腔前食团的准备障碍
者因感觉障碍食物落入喉；
3. 由于喉上抬减退，食物残留在喉上端
误咽的分类
分类
前咽期型
机 制
由于口腔内食物保持不良，食物在喉部 开始上抬之前流入咽部，进入气道
喉上抬期型
咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁 不全，喉部不能闭锁发生误咽 咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张 时，残留在喉部内的食物进入气道 严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部 的食物直接进入气道
流涎
准备期障碍 • 食物或液体会从口中流出 ：唇闭合减退 • 食物堆积在口腔前部或一侧面颊 ：唇的张力减 退、面肌无力 • 食团形成困难 :舌运动或协调运动减退时 • 口腔残留 :舌-齿龈封闭遭到破坏
口腔期吞咽障碍 • 舌前2/3运动异常：反复动作试图吞咽，咽启动延 迟或困难，或分次吞咽
• 舌变形、挤压动作及由前到后的推进动作受到破