膈疝的围术期麻醉管理
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先天性膈疝
congenital diaphragmatic hernia，CDH 新生儿先天性膈疝
1／2000～1／5000 新生儿围术期死亡的主要疾病之一 约占90%
延发性先天性膈疝
Late presenting congenital diaphragmatic hernia 新生儿期以后才诊断 约占5%～30%
右颈内静脉置管,4F双腔5cm
肛温监测
暖风机32°
术中输液 70ml pRBC 30ml
Hale Waihona Puke 精品课件11手术
平卧，肋下切口 左膈肌缺损 1 × 3 cm 肠管、胃、脾脏被拉回腹腔 补片修补 升结肠扭转360°顺时钟
复位后肠壁颜色转红 阑尾切除 手术历时2h30min，术后带管送ICU。
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术前
胸片
术后
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术后
术后第4天拔管 拔管后呼吸平稳 术后第6天转入普通病房
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讨论
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CDH简介
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流行病学
发生率1:2500出生 多为散发 左侧占70-85%
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed.,
前侧Morgagni疝: 2% 食道裂孔疝: 18%
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CDH处理
产前诊断 产后诊断 围产期治疗 手术治疗
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产前诊断
产前超声:孕期24.2 w时诊断率59% 超声心动图 羊膜穿刺术：染色体畸形
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产后诊断
严重呼吸窘迫 舟状腹 纵隔偏移 X线
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病史
体检 舟状腹;左侧呼吸音↓ 腹鸣音↓ BP65/45
实验检查
Hb Hct MCV Plt 13.8 40 105 320
ABG (呼吸机)
PH 7.332
PCO2 41.8
PO2 105.6
心彩超 轻度TR, PFO
EKG
RV肥大
PT PTT INR 14.5 51.4 1.3
HCO3 22.2
BE
K
-2.9 4.1
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胸片
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该不该马上行急诊手术？ 还需哪些准备？ 诱导策略？ 需要做哪些监测？ 麻醉管理注意事项？
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麻醉
己有外周静脉
氯胺酮
3 mg
罗库溴铵 2 mg
环状软骨按压
O2/air 七氟醚1.0%~2.5% 右桡脉置管G24,测压
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围产期治疗
通气
可允许性高碳酸血症: “轻柔通气” 避免过度通气和气压伤
气道峰压<30 cm H2O
HFOV:尚有争议
表面活性物质治疗:尚有争议
Downard CD. Wilson JM. Seminars in Neonatology. 2003; 8:215-21.
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围产期治疗
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处理
气管插管 轻柔通气
•不要试图扩张发育不良的肺
•鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915
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处理
正压通气 •PIP ≦25 cm H2O
•导管前SaO2≧85%
•PaCO2 45-55 mmHg， pH (> 7.35)
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915
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Am J Respir Critl Care Med 2002; 166: 911-915
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病史
GA 24周时 产前超声左侧先天性膈疝 无羊水过多
羊膜腔穿刺 无染色体异常
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病史
择期C/S，出生后: 哭声微弱, HR:60~100 bpm;肌张力↓;青紫
气管插管,正压通气 HR>100bpm
肌张力改善 肤色转红 Apgar评分: 4(1’)8(5’) 经口插入胃管持续减压
2004
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病理
不限于横膈 肺发育不良
✓肺泡数↓ 支气管发育↓ ✓肺血管异常 (容量↓ 肌性成份↑) ✓肺高压
肠旋转不良
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed.,
2004
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合并畸形
中枢神经系统异常 食道闭锁 脐膨出 心血管缺损 综合征: trisomy 21, 13, 18,
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病例一
新生儿先天性膈疝
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病史资料
年龄: 出生后一天 性别: 男 主诉: 产前已诊断为先天性膈疝
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出生病史
G2P1, GA: 37 w, C/S 出生情况:
体重: 2860 g 身高: 49 cm 产妇病史: 孕期无药物、射线接触史 无全身性疾患 HBsAg(-); HBeAg(-)
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CXR at Birth
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膈疝
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术前
术后
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围产期治疗
首先 生产时间 剖宫产?
Betremieux P,et al. Prenat Diagn 2002;22:988–94
ECM0中心
关注点
肺发育不良:保持适当通气 肺动脉高压:
iNO vs 100% O2:无差异
The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics 1997;99:838–45
Brachmann-de Lange, Pallister-Killian
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膈疝的直接的病理生理:
压迫肺发育不良 表面活性物质系统功能不全 肺泡动脉内肌化增强肺高压 重症者可伴有左心室发育不良
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横膈缺损: 3类型
后外侧Bochdalek疝:80%, 左側五倍于右側, 缺损最 大
HFOV的适应症:
使用传统呼吸器无效者 肺部间质性肺气肿 气胸 减少体外循环的机会 重度早产儿呼吸窘迫症 二氧化碳(CO2)移除 降低肺部压力伤害 减少慢性肺部疾病
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围产期治疗
NO吸入
选择性肺血管扩张剂 100hr肺动脉高压的密月期? PPHN?
Charlton AJ,et al. Anaesthesia 1991; 46: 820–823