・继续教育・[收稿日期]2006-10-24[作者简介]黄　红,女,教授,主任医师,博士生,上海市预防医学会儿少卫生学分会副主任委员,上海市青少年预防AIDS 培训中心主任,上海医学伦理学会副会长,《教育生物学报》副主编,《实用儿科临床杂志》《临床儿科杂志》编委,承担多项科研项目,主编专著3部,发表论文30余篇,研究方向为儿童保健。

儿童情绪障碍及其他常见心理行为障碍黄 红(上海交通大学医学院,上海200025) [关键词]情绪障碍;行为障碍;儿童[中图分类号]R729 [文献标识码]A [文章编号]1003-515X (2006)23-1678-03 随着社会发展,家庭、学校和社会中各种应激因素也在增加,给儿童的健康成长带来不利影响,使儿童情绪障碍等心理卫生问题明显增加,已经成为儿童保健工作中的重点之一。

卫生部、民政部、公安部和中国残疾人联合会于2004年4月印发的《中国精神卫生工作规划(2002～2010年)》中提出:“加强儿童、青少年学生心理健康教育和干预,减缓心理行为问题和精神疾病上升趋势,到2005年,在校学生心理保健知识知晓率达到40%;到2010年达到60%。

到2005年,遏止儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率上升趋势;到2010年,儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率降低到12%”,同年9月由国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》也要求“降低儿童和青少年精神疾病和心理行为问题发生率……重视儿童和青少年心理行为问题预防和干预”。

具有情绪和行为问题的儿童,往往首先咨询儿科医师,在儿科、儿童保健门诊就诊患儿的心理行为问题发生率明显高于正常人群,但儿科医师对此类问题的识别率和正确诊断率较低,因此,有必要加强儿科医师儿童心理卫生知识培训。

在此介绍儿科中常见的儿童心理行为问题的症状、诊断和治疗原则。

一、儿童分离性焦虑症分离焦虑是一种相当常见的焦虑障碍,与依恋对象分离或将要分离时产生的与发育水平不符的过度焦虑,发生在18岁前并持续至少4周。

美国的研究报告显示,分离焦虑障碍平均发生年龄为7.5岁,拒绝上学的发生年龄10.3岁。

分离焦虑障碍在年幼儿童中常见,随年龄增长而减少。

儿童早期分离经历、儿童气质、成长环境、应激易导致分离焦虑,如亲人死亡,家长的过分保护、需求或抑郁等。

分离焦虑在不同年龄有不同的表现。

幼小儿童如果主要依恋者不在身边则不愿意入睡,当将要分离时过度沮丧(如发脾气),做与分离有关的噩梦;离开家与依恋者分离时,非常想家。

年长儿童和青少年还可出现生理/躯体症状并造成问题,如头晕,恶心、呕吐,腹痛,头昏眼花,肌肉疼痛或心悸,家长经常因孩子出现以上问题而四处就医。

学龄儿童容易表现为对家长和依恋者的过分担心,并拒绝上学,外出参加集体活动时(如野营、学校活动在外过夜)过度忧伤。

治疗目标是帮助儿童恢复正常的发展功能,心理干预与药物治疗同时进行,鼓励儿童和家庭尽量正常学习和生活,预防功能受损。

同时预防继发合并症,但不要对躯体问题过于关注,谨慎对待。

药物可用小剂量的抗焦虑药或52HT 再摄取抑制剂(SSRI )。

如能得到早期诊断和包括儿童和家庭治疗,则预后良好。

二、儿童恐惧症儿童恐惧症指儿童不同发育阶段是对一些特定的情景或物体恐惧的特定恐惧情绪。

起病常有刺激经历,或从周围的成人或儿童处习得。

恐惧的内容多样,因年龄而异。

如:恐惧乘飞机、某种动物、鲜血、打针、乘电梯、高处空旷地区、学校等,有时可同时恐惧几种事物。

暴露于所恐惧对象时,儿童会出现焦虑不安,过分、不合理恐惧,表现为哭闹、发脾气、发呆或黏人,导致回避或影响正常的活动、学习。

如恐惧对象很少接触则对日常生活影响不大。

治疗包括心理治疗和药物治疗,预后良好,恐惧往往随年龄增长而减轻或消失。

三、儿童社交性焦虑障碍儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。

多在青春早期起病,一般在12岁左右被发现有社交恐惧。

临床表现如怕自己说话或行为愚蠢,怕当众出丑、怕被同伴拒绝、怕说话脸红、怕当众失败等。

同伴关系、学校功能和家庭功能因社交恐惧而受损。

儿童往往不能认识到自己在社交场合的过分不安,而是表现为行为问题,如不肯离开父母,他们见不熟悉的人就发脾气,拒绝与朋友玩,以躯体不适为由回避社交场合。

在学校和家中的恐惧有不同表现。

认知行为治疗(CB T )和药物治疗(抗焦虑和抑郁剂)结合效果较好。

四、广泛焦虑障碍指持久、过分和不现实的担心,无特定对象或情景。

美国流行病学研究显示:儿童和青少年发生率2.9%～4.6%,在12～19岁青少年中较5～11岁儿童更多见。

儿童期男女比例无差异,青少年期男女比例为1∶6。

父母情感问题、破坏性的依恋、应激生活事件、创伤经历等对本病发生产生影响。

表现为比其他儿童更过分担心他们在学校或一些活动中的成绩和能力,担心个人和家庭成员的安全,或担心自然灾害和将来要发生的不良事件。

因过分担心,导致在日常生活、学习等各项活动能力受损,因经常要寻求重复保证而干扰他们的个人成长和社会关系。

常见有躯体症状,如气急、心动过速、出汗、恶心、呕吐或腹泻、尿频、手脚湿冷、口干等;也可出现肌紧张、战栗、颤抖、抽搐、摇晃感、肌肉酸痛等,患儿经常抱怨腹痛、头痛等。

经常同时伴其他焦虑障碍、抑郁或破坏性行为障碍,共病率较高。

需要采取综合干预。

心理治疗中的行为和认知行为技术比较有效。

药物是辅助方法,SSRI抗抑郁剂是焦虑障碍的一线药物,但18岁以下慎用。

苯二氮　类有镇静催眠和抗焦虑作用,宜短期使用。

家庭教育中,给儿童提供一个稳定和支持性的家庭环境对预防和治疗焦虑有重要意义。

家长需要参与治疗过程,了解焦虑发生和持续原因,明确治疗目标、过程和预后。

五、选择性缄默症儿童在特定场合如学校或陌生人面前持续沉默不语或几乎无语,而在其他环境中言谈自如。

缄默时常伴焦虑、退缩、违抗等情绪。

这种情况持续至少1个月,但不包括初入幼儿园或入学的第1个月。

临床表现除在特定场合沉默不语外,还表现为非言语性焦虑症状,如回避对视、不安等;回避需要讲话的场合;非言语性参与或活动受限;合并其他焦虑。

病因可有:1.气质特点为退缩倾向、适应慢;2.抚养人有害羞、焦虑的特点;3.言语/语言障碍;4.进入不同社会文化环境(如移民);5.家庭、学校和社会支持差。

以心理行为治疗为主,如暴露、系统脱敏。

如果是在幼儿园/学校缄默则采用以学校为基础的方法;如与家庭有关则需要家庭治疗。

对伴随症状可联合药物对症治疗。

经过治疗和积极环境支持,多数1年内恢复正常,很少有长期持续。

对不需要言语表达的学习和生活影响不大。

六、强迫性障碍美国报道,儿童青少年中发生率约2%,1/3的成人强迫症是从儿童期发展而来,强迫症起病年龄7.0岁,平均年龄10.2岁。

男女之比为3.2∶1。

常见的强迫思维如怕脏,强迫性怀疑,强迫性回忆,强迫性对立观念,强迫性穷思竭虑,强迫性意向。

强迫行为如洗涤,触摸,检查,计数,涂写,排序,询问,整理,阅读,贮藏,强迫仪式动作等。

强迫行为是过分或不合理的。

强迫思维通常伴随烦躁不安情绪。

患儿起初常会努力忽视、压抑或否认强迫思维,以强迫行为为主。

慢性强迫症患儿症状往往不典型。

基因、神经影像和神经递质研究均提示强迫症有神经精神病理基础。

心理因素有精神应激因素;个性特点如胆小、追求完美;父母影响,如父母具有焦虑、刻板或强迫性人格特点;教养方式要求过高、控制严格。

治疗采用药物和结构化的心理治疗。

认知行为治疗是治疗儿童强迫症的常用方法。

药物治疗中SSRI有效。

三环类抗抑郁剂氯丙咪嗪,作为二线药物是治疗儿童强迫症最有效的药物,应注意适用年龄和不良反应。

研究显示CB T与药物联合治疗可取得比任何一种单用更好的疗效。

七、癔症在国际疾病分类(ICD-10)中改称为分离(转换)性障碍,在《美国精神障碍诊断和统计手册》(DSM-Ⅳ)中列入躯体形式障碍中的转换性障碍,而在《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD-Ⅲ)中仍保留此名称。

该症是由明显精神因素导致的精神障碍,主要表现为感觉或运动障碍,可有意识状态改变,症状无器质性基础。

女童比男童多。

与城市相比,农村儿童患病率高。

个体素质与心理社会因素对发病有重要作用:1.儿童心理发展特点,如情绪不稳、易受影响、暗示性强;2.家庭教养方式不当,使患儿形成以自我为中心、对挫折耐受性低、躯体疾病后产生继发获益;3.癔症性格,表现为情感丰富、有表演色彩、富于幻想。

临床症状多样,呈发作性,发作受暗示影响,因继发性获益而反复出现。

1.癔症性精神症状(分离性障碍)　呈情感暴发。

幼儿期表现原始情绪反应,如大哭大闹、四肢乱动、屏气、面色苍白或发绀、大小便失控等;较大儿童烦躁、哭闹、冲动,可表现为砸东西、拔头发、撕衣服,或在地上乱滚或四肢抽动。

发作时间长短不一,发作时可有意识改变,如“昏厥”,但表现为缓慢倒地并在无危险地方、无大小便失禁,发作后部分遗忘。

2.癔症性躯体症状(转换性障碍)　表现为运动障碍和感觉障碍。

运动障碍,如痉挛发作、肢体瘫痪、行走不能、失音、失语、抽搐、震颤、共济失调、步态不稳等。

感觉障碍,如感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、视觉和听觉障碍,以及表现为自主神经功能紊乱躯体形式障碍。

癔症可有集体性发作,发作与同一原因有关,起初为一人发作,迅速发展至周围人群,症状相似。

也可有为了获得赔偿在大人暗示下而发作。

以综合性治疗为原则,包括心理治疗、环境改善和药物治疗等。

暗示疗法可获得戏剧性效果,适用于急性发作而且暗示性较强的患儿。

系统脱敏治疗使诱发癔症的精神因素逐渐失去作用,减少发作直至达到治愈。

家庭治疗和改善环境:家庭环境、学校以及有关社会环境的改善至关重要。

在抚养中,改变对不恰当的养育态度和对儿童行为的反应模式,关注儿童积极行为,忽视消极行为,转移注意焦点,避免继发获益。

药物治疗控制伴随的焦虑、抑郁等症状。

癔症病情呈反复发作的倾向,多数患儿经治疗可获良好缓解。

八、应激相关障碍1.急性应激障碍　以急剧、严重的精神打击作为直接原因,如亲人伤亡。

在受刺激后立刻(1h之内)发病。

表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定盲目性;或精神运动性抑制,甚至木僵。

如应激原被消除,症状往往历时短暂,预后良好,缓解完全。

2.创伤后应激障碍(PTSD)　由异乎寻常的威胁性或灾难性创伤事件引起,导致延迟出现和长期持续的精神障碍。

主要表现为:(1)反复发生闯入性的创伤性体验重现(病理性重现)、梦境,或因面临与剌激相似或有关的境遇,而感到痛苦和不由自主地反复回想;(2)持续的警觉性增高;(3)持续的回避;(4)对创伤性经历的选择性遗忘;(5)对未来失去信心。

3.适应障碍　儿童常因入幼儿园、入学、转学、升学、搬迁、家庭矛盾、同学冲突等环境变换引起,产生以烦恼、抑郁等情绪异常为主,同时有适应不良的行为或生理功能障碍,并使日常生活、学习和人际交往受损。