缺血性心脏病病人的麻醉管理广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021胡彦艳缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既往无心肌梗塞病人的50倍。

所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。

1 缺血性心脏病的发病原因缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。

1．1冠脉供血不足主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的90%左右。

主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。

此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。

1.2 心肌耗氧量增加1．2．1 心率当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。

另外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。

1．2．2 心肌壁张力根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。

因此任何使室内压或心室扩张的因素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。

当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。

故控制血压是减轻心肌缺血的重要措施。

但血压过低又会影响冠脉的血流。

如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。

1．2．3 心肌收缩性任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。

反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。

1.3 综合因素缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。

2 缺血性心脏病的检查和监测2.1 心电图常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法，ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。

心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应能力，根据运动后ST段的变化初步预测心脏并发症的发生率。

对于运动受限，休息时心电图正常的病人，术前、术中和术后可采用24小时连续动态心电图监测，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化、和心律失常，一旦存在可及早进行药物治疗。

2.2 超声心动图超声心动图通过测定室壁运动和射血分数来评定病人的心功能和心肌缺血的情况，射血分数小于35％提示围术期心肌梗塞发生率增高。

但射血分数是个低敏感性的预测指标，对术后早期的心血管意外不能较好地预测。

经食道超声心动图可提高血流动力学不稳定期间的快速心血管评价，虽然价格昂贵，但已在心脏手术和一些非心脏手术中应用。

超声心动图应激试验是用药物使病人心脏产生应激，观察心室壁的活动有否异常或加重，从而判断心肌缺血的情况和心室、瓣膜的功能，用于不能进行运动耐量试验、休息时ECG正常的病人。

Nedel等对比了多巴酚丁胺－阿托品、双嘧达莫－阿托品应激试验和运动试验，发现前二者有与运动试验相似的诊断心肌缺血和心肌梗塞的精确度。

2.3 冠状动脉造影对于不稳定型心绞痛、心梗后心绞痛、心电图运动试验阳性、超声心动图应激试验提示缺血等心脏高危病人，可行冠状动脉造影，这是判断冠脉病变的“金标准”，可决定病人是否需做冠状动脉旁路移植术。

冠脉造影本身具有一定的危险性和并发症，故不存在高危症状的病人不主张使用。

2.4 心肌肌钙蛋白80年代，WHO及世界心脏病命名委员会提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断急性心肌梗死的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标准”。

90年代，随着血清标记物的发展，肌钙蛋白在早期诊断急性冠脉综合征、判断急性心肌梗死范围和预后上广泛应用。

血清肌钙蛋白I（cTnI）的敏感性97％、特异性98％、预测值99.8％，不稳定型心绞痛病人血中cTnI阳性20～40％，这类病人属高危，需PTCA或溶拴治疗，该病人30天和6个月心肌梗死和死亡率明显升高。

2.5 Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测能比较正确地反映心功能和较早地反映心肌缺血。

围术期心肌缺血时，PCWP的变化早于ECG改变。

从肺动脉取血测定混和静脉血氧饱和度，在一定程度上可反映组织灌注。

测定CO、计算SVR、PVR、心脏做功指数等，有助于判断病人的心脏功能，指导血管扩张药和正性肌力药、β－受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的治疗。

3 麻醉前评估缺血性心脏病病人麻醉前评估要综合病史、临床表现、体征和各项检查来判断，重点了解心绞痛发作史，心肌梗塞史及详细情况，以及药物治疗和近期用药史。

有心肌梗塞病史的病人，围麻醉手术期的危险性增大，心梗后6个月内手术者再梗率为11％，6个月以上者为4％。

无冠心病史围术期心梗发生率为0.13％。

2002 年Eagle等为美国心脏病学会(ACC/AHA) 制订了对围术期心血管危险性(心肌梗死、心功能衰竭或死亡) 评估指南。

围术期心血管危险因素级危险分级危险因素高危（围术期心脏事件发生率（1）不稳定型冠状动脉综合征：急性（710－15％，其中心源性死亡＞天）或近期（1个月）心肌梗死，不稳5%）定型或严重心绞痛；（2）失代偿性心力衰竭及严重心律失常，重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常。

中危（围术期心脏事件发生率（1）轻度心绞痛；（2）心肌梗死病史或3－10％，其中心源性死亡＜Q波异常；（3）代偿性心力衰竭或有心力5％）衰竭病史；（4）糖尿病（胰岛素依赖型）；（5）肾功能不全。

低危（围术期心脏事件发生率＜（1）高龄；（2）ECG示左室肥大，左束3％，其中心源性死亡＜1％）支传导阻滞，ST-T异常；（3）非窦性心律（房颤）；（4）心功能差（不能上搂）；（5）脑血管意外史；（6）不能控制的高血压。

4 麻醉管理总的原则是保持心肌氧供和氧耗的平衡，要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：①血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20％。

②MAP－PCWP（冠脉灌注压）大于55mmHg。

③MAP和HR的比值＞1。

④维持收缩压在90mmHg以上。

⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降。

4.1 避免心肌氧耗增加4.1.1 控制心率如前所述，心率是决定心肌耗氧最重要的因素，我们常常在麻醉时把心率收缩压乘积（RPP）作为心肌耗氧的指标，大部分冠心病病人RPP＞12000时发生心绞痛，在相同的RPP时心率的负荷较压力的负荷更易引起心肌缺血。

心率增快常出现在病人紧张、气管插管时等情况下，所以心肌缺血的病人术前用药应偏重，使病人进入手术室时安静欲睡，避免内生性儿茶酚胺的分泌，一般心率维持在70次/分为宜。

为避免插管时的心率增快，术前心率＞80次/分者，不宜使用潘库溴胺，可用维库溴胺、卡肌宁。

氯胺酮兴奋交感神经，心率增快，也应避免使用。

通常芬太尼30～50ug/kg加上充分的表麻，可较好地减少插管时的心血管反应。

芬太尼麻醉维持剂量50～80ug/kg，能较好地抑制手术应激反应。

JYY Wang等在诱导时将3％七氟醚＋雷米芬太尼0.25uk/kg与依托咪脂0.2mg/kg+芬太尼10.5ug/kg进行比较发现，前者插管时平稳，心血管反应轻，但雷米芬太尼易引起心动过缓甚至停搏，应警惕。

4.1.2 β－受体阻滞剂的使用已经公认的β－受体阻滞剂能保持氧供需平衡，围术期使用明显降低心肌缺血、心肌梗塞和各种外科手术后与心脏不良事件有关的发生率。

建议进行中等或高度风险的手术前几星期开始使用，逐渐减小剂量维持心率60～70次/分至术后。

艾司洛尔是超短效的β1－受体阻滞剂，半衰期9min，能快速减慢心率缓解心肌缺血并改善心肌舒张功能，对PCWP无明显改变。

常0.5～1.0mg/kg 单次静注，然后以6～12mg/min静脉维持。

美托洛尔(倍他乐克)也是选择性β1－受体阻滞剂，较大剂量时亦有比较弱的β2受体阻滞作用，消除半衰期维3～5h。

静脉治疗室上性心动过速常用剂量开始5mg,隔5min重复注射至有效，总量10～15mg。

拉贝洛尔具有α和β受体阻滞作用，对β受体阻滞作用比α受体大4倍，减慢心率的同时降低外周血管阻力，增加冠脉血流，半衰期3～6h。

静脉治疗心率增快并高血压可25～50mg/次加入10％GS至20ml，5～10min缓慢静注。

4.1.3 钙通道阻滞剂的使用钙通道阻滞剂通过减轻心脏后负荷及扩张冠脉来降低心肌氧耗，还可促进侧支循环有利于血液进入缺血区。

对不稳定型心绞痛患者静注地尔硫卓优于硝酸盐类药物。

不建议钙通道阻滞剂用于急性心肌梗死早期，宜优先应用β－受体阻滞剂。

尼卡地平是短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，有特意的扩冠脉和抗冠脉痉挛的作用，对心肌抑制轻微。

常用剂量5～10mg静注，维持45min，3～12ug/kg/min。

应该警惕在临床麻醉中，钙通道阻滞剂和用β－受体阻滞剂时，加上吸入麻醉药的负性肌力的作用易继发低血压、低氧血症或缺血，对病人可能产生严重危害。

4.1.4 血管扩张剂的使用硝酸甘油是治疗心肌缺血首选的药物，不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可有效地控制体循环压力，它的使用指征为：①动脉压超过基础压20％。

②PCWP＞16mmHg。

③PCWP 波形上AC和V波＞18mmHg或AC、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。

④ST段改变大于1mm。

⑤区域性室壁运动异常。

⑥急性左或右室功能失常。

⑦冠状动脉痉挛。

硝普钠虽可降低血压并降低氧耗，但不能改善心肌缺血。

4.2 避免心肌氧供减少4.2.1 正性肌力药物的使用缺血性心脏病患者的心肌血流灌注的自动调节机制可能受到破坏，心肌的血流量呈压力依赖性，故围术期的血压应维持在较高水平，尤其对合并高血压者更应如此，围术期血压应尽量维持在术前水平。

使用正性肌力药物的指征为：PCWP＞18mmHg， MAP ＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.5l／min／m2。

正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。

Levosimendan(左西孟旦)是个新型的正性肌力药物，它是肌原纤维钙离子敏感剂，具有肾上腺素能效应，提高心肌的收缩性而不增加心肌的耗氧、不改变心肌的节律，通过开放K ATP通道使血管舒张，尤其适用于心肌缺血病人。

常用剂量6～24ug/kg负荷剂量，0.05～0.2ug/kg/ min维持。

4.2.2 提高血携氧能力为了增加血液中氧含量，病人应吸氧至术后72h，或至少在病人恢复正常的呼吸和睡眠模式前应予以氧治疗。