抗生素初始治疗
兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病 学 注意药物过敏和器官功能不全 不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良
院内获得性肺炎恰当使用 抗生素的重要性
100 80 恰当 不恰当
% 死亡率
60 40 20 0 Luna, 1997 Alvarez- Rello, Lerma, 1997 1996 Kollef, Heyland, 1999 1998
HAP的微生物定量培养诊断策略
定量培养的诊断标准:
支气管镜防污染毛刷 (>103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液 (>104 CFU/ml) 气管内吸引物定量培养 (> 106 CFU/ml)
抗生素使用更准确恰当 提高存活率
院内获得性肺炎的诊断方法
唾液污染
胸穿 经胸肺穿刺吸引 开胸肺活检
侵入
气管内吸引, 防污染毛刷 气管内吸引 防污染毛刷, 肺泡灌洗 103 – 106 cfu
咯痰 107 cfu
A TS 建议通过气管吸引术或非支气管镜 收集的样本进行定量培养,每种诊断方法 都有各自的诊断标准和方法的限制。选 择方法应根据当地的专业知识、经验、 可行性及费用。
诊断VAP的几点建议
①在下呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始应用或者 更换抗生素; ②使用支气管镜直接技术,不应通过支气管镜的工作管 道吸出分泌物和注入麻醉剂; ③如果BAL 回收液少于灌注液的10 %,表明下呼吸道样 本收集不充分; ④PSB取出的下呼吸道样本,毛刷必须精确地放在1ml 的液体中; ⑤样本必须立即送检实验室; ⑥通过PSB获得的样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样; ⑦> 1 %上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样
6. 初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增
加VAP的死亡率。 VAP的死亡率。
无危险因素患者抗生素的经验性治疗
可能病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感 的金黄色葡萄球菌 G- 肠杆菌(敏感) 敏感)
肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属
推荐抗生素
头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星 或 氨苄西林/ 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南
嗜肺军团菌
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
理想的抗生素治疗要点和建 议 (1)
1. 重度和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以 重度和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以
保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用 静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的 静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的 患者改为口服/肠道给药。 患者改为口服/肠道给药。 还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可 还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可 以作为对全身用药雾反应的多重耐药G 以作为对全身用药雾反应的多重耐药G-细菌感染患者 的辅助治疗 如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗 如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗。 联合治疗。
是 培养+ 培养 培养培养 培养+ 培养
如果可能的话， 如果可能的话，升级抗 菌治疗。继续治疗7～ 菌治疗。继续治疗 ～8 天再评估
调整抗菌治疗 寻找其它病原体、 寻找其它病原体、并 发症、 发症、其它终点或其 它部位感染
考虑停止抗菌治疗
初始经验性抗生素治疗的原则
VAP的经验性抗生素治疗 的经验性抗生素治疗 怀疑VAP 怀疑 所有严重度） （所有严重度） )或有 病程长 (>5 天)或有 多重耐药的危险因素 否 窄谱抗生素 是 针对多重耐药病原菌 的广谱抗生素
2. 3.
理想的抗生素治疗要点和建 议(2)
1. 如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者 2. 3.
氨基糖苷用5 氨基糖苷用5～7天停药。 非耐药菌感染的重度VAP患者可选择药物作单药治疗。 非耐药菌感染的重度VAP患者可选择药物作单药治疗。 此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结 果出来并确定可以单药治疗。 如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌 感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应 良好，则应尽量使治疗时间从传统的14～21天缩短 良好，则应尽量使治疗时间从传统的14～21天缩短 至7天。
呼吸机相关肺炎
定义
院内获得性肺炎 (HAP)
发生于入院48小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期
呼吸机相关性肺炎( VAP)
经气管插管或切开进行机械通气48～72 Nhomakorabeah 后发生的医院获得性肺炎
概况
第二位的院内感染
占所有ICU感染的25％ 占使用抗生素病人总数50%以上
高发病率和死亡率
死亡率33-50%
诊断方法不一 多重感染发生率高
天检查培养结果和临床反应：（体温、 第2和3天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、 和 天检查培养结果和临床反应：（体温 白细胞、胸片、 氧供、脓性痰液、 氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
48～72小时临床改善 ～ 小时临床改善 否 培养培养
寻找其它病原体、 寻找其它病原体、 并发症、 并发症、其它终点 或其它部位感染
• 免疫缺陷或进行免疫抑制治疗
ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388
发病机制
与多种因素有关： 呼吸道及全身防御机制受损 胃十二指肠定植菌逆行移位 吸入 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成
呼吸道及全身防御机制受损
建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了 咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防 御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳 嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直 接受到损害。 外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼 吸道吸入和感染机会。
初始抗生素治疗要点和建议 (2)
4. 不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAP患 不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAP患
者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。
5. 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择
不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适 当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素 的耐药。
发病前90天内抗生素治疗 发病前90天内抗生素治疗 住院大于或等于5 住院大于或等于5天 社区或专科医院耐药菌的高发生率 存在医源性肺炎危险因素 存在医源性肺炎危险因素
– – – – – – 发病前90 内住院超过2 发病前90 天内住院超过2天 就住于护理院或其它护理所 家庭输液 30 天内长期透析治疗 家庭伤口处理 家庭成员携带多重耐药病原体
VAP 的治疗策略2005 ATS 指南
VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南
怀疑患有HAP, VAP 怀疑患有
获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量） 获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检 除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小， 除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则根据当 地微生物学资料进行经验性抗菌治疗
吸入
同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者 带导管的支气管道附近的气管分泌物的 吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性 VAP 的发生起重要作用
细菌生物被膜(BF) 形成
气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠 定植和外界病原体的直接接种。 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸 痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱 BF , 落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入 下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内 释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细 菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原 因之一。
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
初始抗生素治疗要点和建议 (1)
1. 根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这 根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这 2. 3.
些危险因素包括住院时间延长（≥ 些危险因素包括住院时间延长（≥5天）、从医疗相 关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行 性和处方限制。 处方限制。 医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在 住院期间何时发生。
发病机制
诊断的金标准
肺组织病理学和微生物学检查显示炎症 反应及发现相应病原微生物是VAP 的诊 断的“金标准”。但该诊断标准在临床 上应用十分困难。
临床诊断
新出现的或进行性的胸部X 线浸润阴影加 发热:体温> 38 ℃ 血WBC 升高或降低 脓性分泌物 气道吸引物非定量分析分离出病原菌 缺点－特异性相对不足
吸入
吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院 环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和 衣服。 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸 , : 氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机 管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼 吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重 要因素而受到人们的关注。
革兰阴性杆菌占绝大多数
抗生素耐药增加了治疗难度
病原体
通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常 见的革兰氏阳性菌 多重耐药病原体常见 厌氧菌不常见
VAP 多重耐药菌（MDR）感染 多重耐药菌（MDR）感染 的危险因素
• • • •
选择性MDR病原体要点和建 选择性MDR病原体要点和建 议 (1)
1. 如果是铜绿假单胞菌 肺炎，则推荐联合治疗。主要 肺炎，则推荐联合治疗。主要
因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一 定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效 治疗。 如果感染不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯 类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导 类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导 这些病原体对联合治疗更有效。