３．１
ｄ…。ＳＡＨ引起脑血管痉挛的原因有很多，例如
凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致 细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙 超载，从而导致血管平滑肌收缩。钙超载是目前公 认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。此 ＤＯＩ：ＩＯ．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉ娜．１００１－８０５０．２０１０．０１．００３
・标准与讨论・
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血
专家共识
中国神经外科专家共识协作组 创伤性蛛网膜下腔出血（ｔｒａｕｍａｔｉｃ
ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ
外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经 细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的 主要原因及最后通路。因此，应用钙拮抗剂来降低 血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国 际研究热点。 ｔＳＡＨ药物治疗现状 ２００７年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示， 尼莫地平显著减少ａＳＡＨ后继发缺血症状，使脑血 管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下
明，尼莫地平不增加再出血的发生率忙Ｊ。 ５．３低血压 ２００９年科克伦循证医学中心系统性综述显示， 尼莫地平组低血压的发生率有所增加（１２．０％：
７．４％，ＯＲ １．７４，９５％ＣＩ为１．２０—２．５２）¨…。临床
［３］Ｊｏｓｈｕａ Ｂ，Ｂｅｄｅｒｓｏｎ Ｅ，Ｓａｎｄｅｒ Ｃ，ｅ【ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｃｏｎｃｅａｌｍｅｎｔ）可能不够完善¨…。而２００６年
《神经病学》发表的尼莫地平治疗ｔＳＡＨ的系统性综 述也对ＨＩＴ研究方法进行了评估¨１｜。根据Ｊａｄａｄ ｓｃａｌｅ评分，ＨＩＴ ＩＶ研究只有２分，在所有４项ＨＩＴ研 究中质量评分最低。通过客观回顾和分析提示：
ＨＩＴ
些患者有一定效果，需要更大样本的进一步研究。
３．２
ＨＩＴⅡ研究¨１
在欧洲１３个国家的２１个中心进行，探索尼莫 地平是否提高重型颅脑损伤后６个月的患者预后良 好率。方法：研究对象为年龄１６—７０岁且颅脑损伤
２４
ＩＶ研究的质量可能的确存在一些问题。 ２００９年科克伦循证医学中心发表《钙拮抗剂与
３．５科克伦循证医学中心提供证据
ｈ内的８５２例患者，其中４２３例接受尼莫地平静
５．２
ＨＩＴⅢ研究一。 在德国２１个中心进行，探索ｔＳＡＨ患者接受尼
莫地平治疗是否能降低ｔＳＡＨ不良预后的发生率。 方法：ＣＴ扫描中显示ｔＳＡＨ的１２３例患者被纳入研 究。入组标准包括年龄１６—７０岁，并于颅脑损伤后
１２
ｈ内进入研究。患者随机分配接受尼莫地平或
安慰剂治疗。结果：６个月随访尼莫地平治疗组预 后不良发生率显著低于安慰剂组（２５％：４６％，Ｐ＝ ０．０２）。改良Ｈｉｊｄｒａ积分法和Ｆｉｓｈｅｒ分级法均发现 尼莫地平疗效与ｔＳＡＨ出血量有关。中等出血量的 ｔＳＡＨ患者中，尼莫地平治疗组的不良预后率显著低 干安慰剂组（６１％：２４％，Ｐ＜０．０１）；大量出血的 ｔＳＡＨ患者中也得到类似的结果（８５％：５５％，Ｐ＜ ０．０５）；但是，小量出血的患者中两组间差异无统计 学意义。结论：该研究证实了尼莫地平能显著改善 ｔＳＡＨ患者的预后，降低病死率和病残率，而且不增 加颅内压。
ｈ
分析。２００９年科克伦循证医学中心发表的对钙拮 抗剂治疗颅脑损伤系统性综述中，对ＨＩＴ研究的质 量进行评估，结果表明ＨＩＴ ＩＩ～Ⅲ研究均无偏倚风 险，而对ＨＩＴ ＩＶ研究提出质疑，认为其隐蔽分组（ａｌ—
ｌｏｃａｔｉｏｎ
内的３５Ｉ例患者。１７６例患者接受尼莫地平静脉滴 注治疗，另外１７５例患者接受安慰剂治疗。结果：６ 个月随访尼莫地平组患者预后良好的比例为５３％， 安慰剂组为４９％，但两组之间差异无统计学意义。 结论：尼莫地平对重型颅脑损伤患者的预后并没有 表现出明显作用，但ＨＩＴ Ｉ研究提示尼莫地平对这
整理者单位：２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院、上海 交通大学颅脑创伤诊治中心【江基尧、高国一（电话：０２１—
Ｈ１１＇Ｉ研究¨’
在英国和芬兰的６个医学中心进行，探索尼莫
地平是否能够减少颅脑损伤后不良预后的发生率。
６８３８３７４７，Ｅｍａｉｌ：Ｇｔ研ｉ舭１２６．咖）】
万方数据
方法：研究对象为年龄１６～７０岁且颅脑损伤２４
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｔＳＡＨ）是颅脑损伤患者死亡和病残的主 要原因之一。随着临床医学不断进步，尼莫地平治
疗ｔＳＡＨ患者的临床循证医学证据不断增加［科克
伦（Ｃｏｃｈｒａｎ）２００９ｊ，２４３位神经外科专家经过认真 讨论达成专家共识（详见名单），旨在客观反映尼莫 地平治疗ｔＳＡＨ患者的最新科学结论，使我国神经 外科医师对尼莫地平治疗ｔＳＡＨ有更全面的认识。 ｔＳＡＨ发生率和病理机制 各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入 蛛网膜下腔，称为ｔＳＡＨ。依据ＣＴ扫描检查，ｔＳＡＨ 的发生率在颅脑损伤患者中高达３３％一６０％，尤其 发生在中度和重度颅脑损伤患者…。ｔＳＡＨ主要是 由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所 致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内， 临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂 池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。 无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔 出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导 致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现 神经功能损害等不良预后。据报道，颅脑损伤患者 中经血管造影证实的血管痉挛发生率在２％一４１％ 之间，而经颅多普勒超声（ＴＣＤ）检查的发生率则高 达６０％…。ｔＳＡＨ后发生血管痉挛的时间比动脉瘤 性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ）更早，且可持续１０—
１２
２
１
降陋］。美国心脏协会（ＡＨＡ）Ｅ３］、加拿大［４１等多个国
家和地区的ａＳＡＨ诊疗指南中也极力推荐尼莫地平 为防治脑血管痉挛（ＣＶＳ）的首选药物。另一方面，
目前ｆＩ缶床颅脑损伤治疗药物非常有限。２００８年《中
国颅脑创伤脑保护药物指南》中，ＡＴＰ、辅酶Ａ、维生 素Ｂ６和维生素Ｃ由于经长期临床应用证明无毒副 作用，价格低廉且药理作用明确而作为ｌ｜占床推荐使 用，但并未获得Ｉ级临床循证医学有效性证据的支 持【５ Ｊ。尼莫地平作为临床广泛使用的神经保护及 扩张脑血管药物，在颅脑损伤／ｔＳＡＨ中的应用一直 受到国际研究者的关注，但因四期临床研究［颅脑 损伤试验（ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ ｔｒｉｍ，ＨＩＴ）Ⅳ］发现尼莫地平 无效而引起极大争议№Ｊ。２００９年科克伦循证医学 中心发表权威综述，发现四期研究的方法学存在重 大缺陷，因此回顾以往研究及关注新循证就显得至 关重要，以便为临床治疗ｔＳＡＨ患者提供有价值的 参考意见。 ３尼莫地平治疗ｔＳＡＨ患者的循证医学证据 欧洲和国际多中心曾对钙离子拮抗剂一尼莫地 平治疗颅脑损伤和ｔＳＡＨ的有效性和安全性进行了 为期１２年、共四期前瞻性随机双盲临床对照研究， 统称为ＨｌｒＩ＇研究。
Ｎｅｕｒｏｌ
Ｓｃｉ，１９９７．２４（２）：１６１一１７０．
中国跃师协会神经外科医师分会．中国神经损伤专家委员会． 中国颅脑创伤脑保护药物指南．中华神经外科杂志。２００８，２４
（１０）：７２３—７２４．
６专家建议 尼莫地平对于无ｔＳＡＨ的颅脑创伤患者无效， 但能降低ｔＳＡＨ患者的死残率、减少外伤性脑梗死 和癫痫的发生，且安全性良好，不会增加颅内压和再 出血的风险。但应该防治可能出现的低血压。 ７说明 （１）尼莫地平能否改善颅脑外伤患者的生存质 量正在成为国际关注的热点，例如，尼莫地平能否改 善颅脑损伤后患者的认知功能以提高生活质量，期 待更多的临床研究和循证医学证据。 （２）本共识旨在客观介绍国际最新学术观点， 属于神经外科专家学术性共识意见，仅供我国神经 外科医师临床参考指导，不属于行业强制性文件。 （３）随着将来循证医学证据的不断积累，本共 识的内容也将进行相应更新和补充修改。
３．３
０．３７～０．９４），总死亡率
和重度病残率也显著降低（４８．２％：５７．９％，ＯＲ
０．６７，９５％Ｃ１ ０．４６～０．９８）。说明尼莫地平能够改
善ｔＳＡＨ患者的预后。全球最具权威性的科克伦循 证医学中心的这项系统性综述结果，为尼莫地平治 疗ｔＳＡＨ提供了全面、客观的支持证据，它荟萃分析 了所有４项ＨＩＴ研究的数据，主要目的是为了彳导到 比单一研究更为准确可信的结论，排除单一研究结 果造成的偏倚。相对于ＨＩＴ ＩＶ研究的局限性、公开 数据有限、研究质量不确定，科克伦循证医学中心的 荟萃分析结果更为全面和客观，更能为临床实践提 供有价值的指导。 尼莫地平治疗ｔＳＡＨ患者的安全性 颅内压升高是导致颅脑损伤患者死亡的重要原 因之一。ＨＩＴⅢ研究表明，与安慰剂相比尼莫地平 并不增加ｔＳＡＨ患者颅内压升高的风险一Ｊ。２００９年 发表的另一项小规模研究也表明，尼莫地平对重度 颅脑损伤患者的颅内压无不良影响¨引。
急性颅脑损伤》的系统性综述，纳入６项随机安慰 剂对照试验，共包括１ ８６２名受试者¨ｏ｜。对尼莫地 平４项ＨＩＴ研究的荟萃分析结果显示，在ｔＳＡＨ亚 组患者中尼莫地平组死亡率显著降低（２６．９％：
３８．９％，ＯＲ ０．５９，９５％Ｃ１
脉滴注治疗，另外４２９例接受安慰剂治疗。结果：６ 个月随访尼莫地平组患者预后良好率为６０．５％，安 慰剂组为５９．４％，两组之间差异无统计学意义。但 是研究发现ｃＴ扫描显示ｔＳＡＨ的患者中，尼莫地平 组预后不良率为４４％，而安慰剂组为６ｌ％（Ｐ＜ ０．０５）。结论：尼莫地平对于颅脑创伤患者无效，但 对于ｔＳＡＨ患者有效，应该开展尼莫地平治疗ｔＳＡＨ 患者的前瞻性循证医学研究。
Ｎｅｕｒｏｌ，２００６，５（１１）：
１０２９一１０３２． ［７］Ｂａｉｌｅｙ Ｉ，Ｂｅｌｌ Ａ，Ｇｒａｙ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｎｉｍｏｄｉｐｉｎｅ
ｏｎ
ｏｕｔｃｏｍｅ
ａｆｔｅｒ ｈｅａｄ
ｉｎｊｕｒｙ．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ，１９９１，“０（１）：
９７一１０５．
［８］Ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｓｔｕｄｙ
ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ
ｇｒｏｕｐ