肾性水肿（renal edema）
荆州市中医医院----王莹
肾脏的解剖
肾脏、输尿管、膀胱、尿道构成泌尿系统。肾脏外形似蚕 豆状，两个，分别位于腹膜后紧贴腹后壁腰部脊柱两侧，长 10～12cm，宽5～6cm，厚3～4cm，重100～140g，男性略 重于女性。肾脏分为肾实质及肾盂两部分。肾实质又分为皮质 部分和髓质部分。皮质为肾边缘部分，富血管,由肾小体、近端 小管、远端小管和集合管起始部组成 。深部为髓质，由6～8个 肾锥体组成。锥体的底面向皮质，尖端呈乳头状突入肾小盏，
水肿。
肾
单一脏器病变 —— 多脏器病变
病机演变
病因病邪 1寒热风邪 2痈疡疮毒 3外感水湿 部位脏腑 肺卫体表 内归肺脾 脾 功能失调 肺失宣降，不能 通调水道下输膀胱 肺失通调，脾失转输 脾失健运，聚湿为水 临床症候 头面先肿 水肿 水肿
4饮食劳倦 禀赋薄弱 5瘀血内停
脾
脉络瘀阻
脾阳不振，失于转输， 无以治水 血瘀则水行不畅
饮食护理
6 利水食物 冬瓜、大黄瓜、丝瓜、苦瓜 红豆、 薏仁、番茄、韭菜、白萝卜，石榴、葡萄、橘子、 紫苏、西瓜、鱼腥草，葱、洋葱、柠檬…..
情志护理
鼓励患者消除恐惧、忧虑、悲观等不良情绪，积 极配合治疗。
预防护理
1 避免风邪外袭 2 防止水湿外侵 3 注意调摄饮食 4 保持皮肤清洁,防止压疮， 避免抓破皮肤 5 每日记录水液的出入量 6 坚持治疗, 定期随访
用药护理
水肿病人服药宜少量多次温服，必要时浓煎。恶 心呕吐严重者，可在舌面上滴数滴生姜汁，防止 呕吐，用药后注意观察病人的病情变化。 中药保留灌肠是水肿兼呕吐患者常用的给药方法 之一，灌肠后嘱患者保留1~2h确保药物充分吸收， 提高疗效。 中药熏洗是通过发汗的方法使多余水分从腠理排 除，即中医传统的“开鬼门”的方法。
阳水阴水的治疗
阴阳分治
阳水：治以发汗利小便，祛邪为主 阴水：治以健脾、温肾，扶正为主
护理
护理评估 一般护理 临证护理 用药护理 饮食护理 情志护理
护理评估
病史：病人的舌、脉、面色 尿量 用药 每天饮食水、钠盐摄入量；输液量、尿量。 身体评估：评估病人的精神状况、生命体征、尿量及体重的改变； 检查水肿的范围、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有无肺部 啰音、胸腔积液。 实验室及其它检查：了解尿常规、尿蛋白定性和定量检查、血清 电解质、肾功能指标（包括Ccr、血尿素氮、血肌酐）等有无异 常
肺、脾、肾中医生理
肺：通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失
利，可导致水液潴留，小便不利，水肿。
脾：主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生湿
聚水，溢于脉外，泛滥肌肤。
肾：主水液，司开合之权，肾虚则开合失司，水
无所主，泛滥为害。
病因病机
或外邪侵犯，或脏腑亏损， 或它病影响，均可导致肺不通
肺
脾
调，脾失转输，肾失开合，终 致膀胱气化无权，三焦水道失 畅，水液潴留，泛滥肌肤而成
通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢 废酸碱平衡
具有内分泌功能，产生和分解某些
激素（肾素、促红素、维生素D3等）
肾性水肿
水肿：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程。 肾性水肿：由于肾脏的功能障碍造成的机体水肿。 肾性水肿既是肾脏疾病的主要表现又是诊断肾炎的重要线索， 按其发生机制可分为 肾炎性水肿
古代医学名书对水肿的记载
《内经》
《千金方》
肾为水脏，在水肿证中起关键作用。
提出 水肿忌盐。
《丹溪心法》 提出水肿以阴阳分之。 《景岳全书》 提出水肿与肺脾肾三脏相关。
中医对肾性水肿的概述
水肿——因外感风邪水湿，或皮肤疮毒，或饮食 不当，以及劳欲体虚等因素而导致肺、脾、肾三 脏气化功能失调所致。 水肿可分为标证，本证，属本虚标实。而本证一 般伴有一种或多种标证
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临床表现
肾炎性水肿主要表现为从眼睑部开始
肾病性水肿发生机制
1、肾脏损伤时，由于肾小球基底膜通透性增强大量 蛋白从尿中排出，致血浆蛋白浓度降低，血浆渗 透压降低，液体便从血管渗入蛋白（与渗透压） 相对偏高的组织间膜，而引起水肿。 2、部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧 张素-醛固酮系统活性增加和抗利尿激素分泌增加， 可进一步加重水钠潴留，加重水肿。
基本治疗原则
脾肾气虚 肺肾气虚 肝肾阴虚 气阴两虚 健脾补肾 润肺补肾 滋补肝肾 益气养阴
辨阴水与阳水
阴水： 起病缓慢，病程较长，浮肿以腰腹以 下为甚；皮色晄白、萎黄或晦暗；按之如 泥，凹陷恢复较慢。多因饮食劳倦、劳累 过度损伤脾肾，或由阳水转化而来。
辨阴水与阳水
阳水：起病急，病程较短。浮肿由上而下， 皮色光亮绷急，按之凹陷即起。溲短涩黄， 烦热口渴，大便秘结等，脉滑有力。多感 受风邪、疮毒、水湿诸邪发病。
一般护理
1 监测生命体征（血压）
2 勤洗澡，勤洗头，勤剪指甲，勤洗口预防口腔 及皮肤感染，根据气候变化适时添加衣物，预防 感冒。
3 水肿严重者要卧床休息，经常变换体位，预防 压疮，眼睑及面部水肿时可以抬高头部。
临证护理
腹胀者可顺时针按摩腹部，大便溏薄者可灸中脘神阙。 倦怠乏力者可按摩内关，足三里等穴。 腰膝酸软可予肾俞腰阳关中药穴位敷贴，或红外线照射腰 背部. 反复外感者可用天灸膏贴敷定喘、 肺俞天突等穴。 眩晕头痛者应观察血压，针刺合谷百会太阳穴 口干咽燥可用麦冬，胖大海冲泡漱口。 便秘者可服少量泄药。 心烦少寐者予心俞、肾俞耳针治疗。
水肿
下肢水肿
辨病位病势
病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，肢节 酸楚，或见咳喘。 病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹 满闷食少。 病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。神疲乏力，腰膝 酸软。
水肿的中医辨证
一辨标、本
二辨阴水、阳水
标证
外感 水湿 湿热 血瘀 湿浊
标证
（1)外感：①感受风寒：恶寒发热，头痛，鼻塞声重， 鼻流清涕，喉痒咳嗽，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮偏紧。 ②感受风热：发热恶风，口渴咽痛，鼻流浊涕，舌质淡 红，舌苔薄黄，脉浮偏数。 (2)水湿：全身中度以上水肿或有胸腹水。 (3)湿热：①皮肤有疖肿，疮疡。②咽红疼痛。③口干 不欲饮，胸闷纳呆。④小便量少，短赤涩热或涩痛。⑤ 舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 (4)血瘀：①面色晦暗甚至黧黑。②腰部刺痛，部位固 定。③手足麻木甚或肌肤甲错。④舌质紫暗或有瘀点、 瘀斑。⑤脉细而涩。 (5)湿浊：恶心呕吐，食少纳呆，精神委靡,身重困倦。
肾病性水肿主要表现为从下肢水肿开始
因为机体里的白蛋白有固水的作用，肾病最典型 的表现就是会有低蛋白血症，也就是说白蛋白减 少，固水的作用大大降低，因此水由于重力的作 用而积蓄在足踝，水肿的表现最早出现在足和下 肢；而肾炎则一般没有低蛋白血症，因此细胞可 以正常的固水，所以水肿最早表现在皮肤最薄的 眼睑。
基本治疗原则
1外感
2水湿 3湿热 4血瘀 5湿浊
风寒 疏风散寒 风热 疏风清热 行水利湿 清热利湿 活血化瘀 祛湿化浊
本证
脾肾气虚 肺肾气虚 肝肾阴虚 气阴两虚
本证的辨证分型
1、脾肾气虚：纳呆腹胀，大便溏薄，倦怠乏力，面浮肢肿，气短 懒言、腰酸膝软。或自汗、易感冒。舌淡胖或舌边有齿痕，脉沉 细。 2、肺肾气虚：乏力自汗、易感冒、面浮肢肿，腰酸膝软，舌淡胖 或舌边有齿痕，脉沉细。 3、肝肾阴虚：眩晕头痛，手足心热，胸闷纳呆，口干咽燥，心烦 少寐，便结，尿短赤，舌红，少苔或无苔，脉弦数。 4、气阴两虚：神疲乏力、面浮肢肿、手足心热、咽燥口干，少气 懒言、腰酸身重、或自汗、易感冒；心烦少寐、便结、尿短赤。 舌嫩或胖，偏 红，少苔,脉虚、细或偏数。
肾病性水肿
肾炎性水肿发生机制
1、肾小球对水、钠滤过功能减退，但肾小管对水、 钠的重吸收功能却并不相应的减退，以使肾小球 和肾小管失衡致体内水、钠潴留而引起水肿。 2、肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管 紧张素-醛固酮系统活性抑制、抗利尿激素分泌减 少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使 水肿持续和加重。
常用的利水消肿的中药
茯苓 猪苓 泽泻 车前草 大腹皮 玉米须 薏苡仁 利水渗湿,健脾安神 利水渗湿 利水渗湿,泄热 利水消肿 利水渗湿消肿 利水渗湿,利湿退黄 利水渗湿,健脾,除痹,清热排脓
饮食护理
1 润肺补肾：山药、雪梨、胡桃、枇杷，雪梨银 耳汤，虫草鸡汤。 2 健脾补肾：炖服红参，黄芪，党参、元肉红枣 煲鸡汤，期间不宜吃萝卜。可进食山药栗子鲈鱼 核桃等。 3 滋阴补气：红参，黄芪，党参、元肉，沙参、 玉竹、天冬、桑葚等食物;龟鳖煮汤；干贝煮粥。 4 补肝肾之品：鲈鱼、枸杞、何首乌等。 5 饮食清淡易消化，禁辛辣，油腻肥甘之品，腹 胀者少进产气之品,进低盐低脂,优质蛋白饮食,不 食植物蛋白(豆制品)。
称为肾乳头，乳头上有10～25个小孔，为乳头管开口，肾实质
形成的尿液经此流入肾小盏、肾大盏，又汇合成为肾盂与输尿 管相连。
肾的位置 前面观
肾的位置 后面观
肾
肾实质 肾皮质
肾小体 远端小管 近端小管 集合管起始端
肾盂 肾髓质
6~8个肾锥体
肾单位
每个肾脏约有100万个肾单位。
肾脏的功能
动力强大的超自动化机器！