西医外科学期末材料主编：黄志勇副主编：林婷婷往届材料提供者：林园香期末考试时间：2014年12月10下午期末快到了，大家加油了！——11级七年制中医学乙班▲三角星：表示之前老师强调的重点★五角星：表示期末老师画的30个重点材料有不足之处还请大家见谅！期末为不挂科还请大家好好抱佛脚！麻醉P40第二节麻醉前准备和麻醉前用药1.▲麻醉前病情评估与ASA分级P41Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。

Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全。

Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。

Ⅳ并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。

Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

Ⅵ确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体。

I ~II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。

III级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。

IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。

V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。

2.麻醉前准备事项：（1）纠正或改善病理生理状态（2）心理方面的准备（3）胃肠道的准备（成人择期手术前应禁食6-8h，禁饮2h；小儿术前应禁母乳4h，牛奶6h，食物8h, 禁饮2-3h）（4）麻醉设备、用具及药品的准备（5）知情同意3.▲麻醉前用药的目的P42：（1）消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪（2）提高病人的痛阈（3）抑制呼吸道腺体的分泌功能；（4）消除因手术或麻醉引起的不良反射。

4.麻醉前用药一般在麻醉前30~60分钟肌内注射。

5.▲常用药物43：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药。

第三节全身麻醉1.临床麻醉方法分为：全身麻醉，局部麻醉，椎管内麻醉，复合麻醉，基础麻醉。

2.全身麻醉的分类：吸入麻醉药，静脉麻醉药，肌松药和麻醉性镇痛药。

★肌肉松弛药P47（1）去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。

▲作用特点P47：①使突触后膜呈持续去极化状态②首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。

（2）非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。

▲作用特点P47：①阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体②神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用③出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩④能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。

★应用肌松药的注意事项P48：①应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸②肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高④低体温可延长肌松药的作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用⑤合并有神经-肌肉接头疾病病人，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。

3.吸入麻醉药的强度是以最低肺泡浓度（MAC）来衡量，最低肺泡浓度越小其麻醉效能越强。

4.气管内插管术▲目的P52：①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和CO2蓄积③便于吸入性全身麻醉药的应用。

5.▲全身麻醉的并发症及其处理P54：（1）反流与误吸处理：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，提高胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护（2）呼吸道梗阻处理：①上呼吸道梗阻：应避免在浅麻醉时刺激喉头；给予阿托品可预防喉头副交感神经张力增高②下呼吸道梗阻：维持适当的麻醉深度和良好的氧合（3）通气量不足处理：应辅助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢复，必要时给予拮抗药（4）低氧血压处理：吸氧（5）低血压处理：补充血容量（6）高血压处理：气管插管时可复合镇痛药，以减轻插管时的心血管反应，调节麻醉深度，控制性降压（7）心律失常处理：应适当加深麻醉（8）高热、抽搐和惊厥处理：应积极进行物理降温第四节局部麻醉1.▲局部麻醉不良反应P57（一）毒性反应：（1）★(引起局麻药毒性反应的)常见原因P57：①一次用量超过病人的耐受量；②局麻药液误入血管；③局部血管丰富，吸收过快；④病人因体质衰弱等原因而导致耐受量降低。

（2）症状：①轻度：多语，头晕，耳鸣、眼花、嘴唇发麻、心悸；②中度：烦躁，坐起，肌肉震颤；③重度：全身抽搐以致呼吸抑制，严重时心率增快，血压降低。

甚至可因呼吸困难缺氧导致呼吸循环衰竭而死亡。

（3）预防：①一次用药量不超过限量；②注药前先回抽有无血液；③根据病人具体情况或用药部位酌减剂量；④如无禁忌，药液内加入少量肾上腺素；⑤地西泮或巴比妥类药物作为麻醉前的用药。

（二）过敏反应（1）症状：①局部症状，注药局部红斑、水肿；②全身症状：全身红斑、荨麻疹、水肿、支气管痉挛，低血压。

（2）处理：①首先停止用药；②保持呼吸道通畅，吸氧；③维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药，同时应用糖皮质激素和抗组胺药。

2.局麻方法：（1）表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞（4）神经阻滞：臂神经丛阻滞（可在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行）；颈神经丛阻滞；肋间神经阻滞；指（或趾）神经阻滞第五节椎管内麻醉1.椎管内麻醉包括：蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻），硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞。

2.脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。

脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。

椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。

3.麻醉平面：是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。

4.交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻止后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。

交感神经最细所以最先被阻滞，运动神经最粗所以最迟被阻滞。

5.椎管内麻醉对生理的影响（1）对呼吸的影响：通气不足甚至呼吸停止；（2）对循环的影响：①低血压②心动过缓（3）对其他系统的影响：迷走神经功能亢奋，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。

尿潴留。

6.腰麻：又称蛛网膜下隙阻滞，是指局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。

7.腰麻穿刺术：一般取侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺。

鞍区麻醉常为坐位。

成人穿刺点一般选L3~4间隙。

8.麻醉平面的调节：（1）穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低。

（2）病人体位（3）注药速度9.▲腰麻并发症P65：（一）术中并发症：（1）血压下降、心率减慢（2）呼吸抑制（3）恶心呕吐（二）术后并发症：（1）头痛（2）尿潴留（3）神经并发症10.▲腰麻适应症和禁忌症P66适用于：2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术禁忌症：①中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高；②凝血功能障碍③休克；④穿刺部位有皮肤感染；⑤脓毒症；⑥脊柱外伤或结核；⑦急性心力衰竭或冠心病发作。

对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。

不能合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻。

11.硬脊膜外隙阻滞并发症（一）术中并发症：（1）全脊椎麻醉（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐（二）术后并发症：（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断12.硬脊膜外隙阻滞适应症及禁忌症：适应症：横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。

颈部、上肢和胸壁手术。

禁忌症：凡有穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患。

对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应慎重，减少用药剂量，加强监测管理。

围术期处理P99第一节术前准备1.按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术（如外伤性肠破裂）；②限期手术（如各种恶性肿瘤根治术）；③择期手术（如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等）2.手术前生理准备（1）为手术后变化的适应性锻炼：术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。

术前2周应停止吸烟。

（2）输血和补液：做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。

纠正水、电解质及酸碱平衡失调和贫血、低蛋白血症。

（3）预防感染（4）★胃肠道准备P100：从术前8~12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，涉及胃肠道手术者，术前1~2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。

对一般性手术，在术前一日酌情作肥皂水灌肠。

如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。

（5）其他：手术前夜，可给予镇静剂，保证良好的睡眠。

第二节术后处理1.▲★缝线拆除（时间）P103：一般头、面、颈部在4~5日拆线；下腹部、会阴部6~7日；胸部、上腹部、背部、臀部7~9日；四肢10~12日；关节附近或减张缝合处最好14日后拆线。

青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，电刀切口应推迟1~2日拆线。

2.切口可分为三类：①清洁切口，用“Ⅰ”表示，是指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术；②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术。

其他如皮肤不容易彻底消毒部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者。

③污染切口，用“Ⅲ”表示，是指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死肠管切除手术等。

3.切口愈合分为三级：①甲级愈合，用“甲“字代表，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合：用“丙”字代表，是指切口化脓，需要作切开引流处理。

第三节术后并发症的防治（一）术后出血（二）术后发热与低体温非感染性发热的主要原因：手术时间长（＞2小时），广泛组织损伤，术后输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒。

（三）呼吸系统并发症（肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞）（四）术后感染（腹腔脓肿和腹膜炎、真菌感染）（五）切口并发症（血肿、积血和血凝块最常见，血清肿，伤口裂开，切口感染）。

切口裂开的原因：1）营养不良、组织愈合能力差2）切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全3）腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀切口部分裂开：除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称为部分裂开。

切口完全裂开：切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。

（六）泌尿系统并发症（尿潴留、泌尿道感染）外科感染P114第一节概论1.▲外科感染的特点（课件上）：①常为多种细菌引起的混合感染；②有明显的局部症状；③多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理。