地佐辛临床应用市场调研（仅用于麻醉科）临床检测点 :咨询公司：上海思捷市场信息咨询公司基本信息•医院名称：•医院位置：省市•医院级别：三甲三乙二级其他：•医院科室规模：床位数手术间•每月实施镇痛治疗/手术例数：•观察医生姓名：•观察医生性别：男女•科室职务：主任医师副主任医师主治医师住院医师其他（请注明）•联系地址：省市区路弄号室•邮政编码：•地址：观察记录表申明本人在地佐辛的临床麻醉的观察过程中所提供的数据，均依据临床实际观察所得并真实记录，特此说明。

观察员签名：日期：2014年月日记录编号：001 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：002病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：003 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：004 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：005 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：006 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：007 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：008 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：009 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日记录编号：010 病例资料：姓名：年龄：岁性别：体重：过敏史：住院号：实施手术日期：临床诊断：接受临床手术名称：合并症情况：用药情况：术前一天：手术当天：术前用药：诱导用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉维持阶段用药：●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；●肌松药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；●其他药物：药名，剂量；总使用量；麻醉苏醒阶段用药：●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；术后镇痛泵用药：●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；药名，剂量；●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；观察指标•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）•恶心呕吐情况及处理：；观察医生签名：日期：2014年月日地佐辛（术后）使用建议：[说明书用法用量]肌注：推荐成人单剂量为5～20，初剂量为10。