（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术
治疗心肌缺血的所有病人 从治疗效果上适应证分成三类
1.明确的适应证 疗效优于PTCA或药物
2.有争议的适应证 疗效稍优于或等同于PTCA或药物
3.争议较大的适应证 疗效不优于PTCA或药物
（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术
缺点
体外循环的并发症 脑、肾、肺
PCI
CABG
冠状动脉旁路移植术－历史
降低心肌代谢 1913年 Thoracocercical Sympathectomy 1927年 Thyroidectomy
增加侧支循环的供血 1935年 Claude Beck将胸肌或胃网膜包裹心肌 同期有人在心包涂抹滑石粉 1950年 Vineberg手术
发表三篇评论和五篇论著 不同角度反映DES的安全性和有效性
DES的4年存活率要低于BMS
4个随机临床试验1748例病人4年
5个随机临床试验3513例病人4年
随访结果
随访结果
（Sirolimus Stent Vs BMS）Байду номын сангаас
（Paclitaxel Stent Vs BMS）
DES增加支架内血栓的发生率
（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术
不肯定的方面
适应证范围争议较大，
25－90％的患者可行OPCAB 外科医师的个人经验
部分靶血管近、远期通畅率？ 学习曲线 远期疗效有待大组临床试验证实
（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术
经典定义：
经左前外、左胸骨、右前外小切 口
直视下游离IMA并与CA吻合
广义：
泛指非正中切口的所有常温非 CPB下的CABG
（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术
肯定的方面
切口小 不停跳，不用CPB 血管桥通畅率
– 与CCABG类似 – 优于PTCA
（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术
存在的问题
适应证局限 相对禁忌症
（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术
肯定的方面 技术最成熟
– 静止、无血视野 – 任何部位的靶血管
临床效果公认
全球每年80余万例 择期手术死亡率<1%
疗效判断的金标准
（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术
CABG与药物治疗比较的临床试验结果
研究组
VA
ECSSG CASS EPRS
改善心肌氧的摄入 部分梗阻冠状静脉引流＋主动脉和冠状静脉 窦作旁路(Beck I 和 Beck II)
冠状动脉旁路移植术－历史
1952年 Demikhou IMA动物实验 1959年 Sones 成功冠造----外科奠定解剖学基础 1961年 Sening体外直视下CA补片加宽 1964年 Grarrett CA内膜拨脱＋SV-CA搭桥
CABG －
PTCA 45％
心绞痛
CABG －
PTCA 高 10％
80.4％ 78.7％ 8％
54％
－
－
72.7％ 71.2％ 14％ 63％ 12％ 20％
93.7％ 91.2％ 6.5％ 33.6％ 10.1％ 13.9％
The Stent or Surgery trial（SOS）比较结果 欧洲、加拿大53个中心988例
支架组
病例数 平均随 访时间
488例 两年
再次血 管化
21％*
死亡或Q 死亡率 波心梗
9％
5％**
CABG组 500例
6％
10％ 2％
Stables R. Lancet 2002;360:965 *p<0.0001 **p<0.01
Drug-Eluting Stent Euphoria Get a new day job!
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冠状动脉旁路移植术
医之为道大矣，医之为任重矣。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
基础生理和解剖
左冠状动脉 左主干 左前降支 回旋支
右冠状动脉
基础生理和解剖
脂质沉积 粥样斑块 血栓形成 心肌梗死
基础生理和解剖
药物治疗
氧需
氧供
PCI CABG
基础生理和解剖
时间
7年 11 年 22 年 5年 7年 8年
总存活率
CABG 组 77％ 58％ 20％ 93.5％ 90％ 89％
药物组 70％ 57％ 25％ 84.1% 88％ 80％
三支病变和/或左心功能低下
病人存活率
CABG 组 药物组
76%
52%
50%
38%
－
－
94.9％ 84.8％
88%
65%
92％ 73％
冠状动脉旁路移植术－基本手术技术
桥材料 乳内动脉
– 最好的桥材料 – 十年通畅率超过95％
冠状动脉旁路移植术－基本手术技术
桥材料 静脉
– 容易获得 – 远期通畅率不如
动脉桥
冠状动脉旁路移植术－基本手术技术
桥材料 桡动脉
– 比较常用的动脉 材料
– 远期结果有争议
冠状动脉旁路移植术－基本手术技术
（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术
CABG与PTCA远期疗效比较的随机临床试验
研究组
随访 时间
RITA (1011 例) BARI (1829 例) EAST (392 例) CABRI (1044 例)
6.5 年 5年 3年 1年
无 Q 波心梗 生存率
CABG PTCA 84％ 83％
再血管化率
Kolesov IMA-LAD 1967年 Favaloro
(1971年741例报告)
R.G. Favaloro
冠状动脉旁路移植术－历史
我国的冠心病外科 1960年 心包滑石粉动物试验 1972年 第一例室壁瘤切除 1974年 第一例冠状动脉搭桥 1990’s 开展和普及
冠状动脉旁路移植术－基本手术技术
创伤大、病人恐惧
（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术
老方式＋技术改进＋新器械
新趋势？
（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术
肯定的方面
避免体外循环造成非生理损伤 手术过程简化 早期结果等于或优于CCABG
（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术
OPCAB降低高危病人的手术风险
冠状动脉旁路移植术－基本手术技术
冠状动脉旁路移植术的进展和选择
正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术 正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 机器人技术 复合技术（Hybrid）治疗冠心病
（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术