糖皮质激素的外用和局部注射治疗自1952年Sulzberger等首次发现氢化考的松软膏治疗某些皮肤病有效以后。

近50余年来，这类药物的发展很快。

目前，外用糖皮质类激素(以下简称激素)已成为皮肤病治疗领域中的重要武器之一，其应用最为广泛，已几乎到了无日不用的地点。

其优点为疗效好、使用方便、无色无味、不会引起局部疼痛、一般不引起耐药性、较少引起习惯性、极少产生过敏现象(基质引起者除外)，并能与一些常用的局部药物合用等。

如上所述，早在上世纪50年代初，由于氢考外用应用于皮肤科临床，使改变炎症性皮肤病自然病程的能力发生了极大的变化，其后通过改造结构，新的合成的衍生物出现，已大大地增进了激素外用的疗效并减轻了其副作用，并出现了对某些皮肤病有更高特异疗效的新品种，本文就激素外用的概况作以下复习。

一、激素的结构及特点目前从肾上腺提取液中分离出来及人工合成的激素已达100余种，大多由胆固醇衍化而来，结构与胆固醇相似，故称类固醇，它们都属于孕烯(烷)衍生物，孕烯族由21个碳原子组成，均具有一个共同的基本核心结构——环戊烷多氢菲(即在菲环上再加上一个戊环基团而产生的一个17碳结构)，其结构如下图所示。

6环戊烷多氢菲，由饱和的菲（A、B、C）和环戊烷(D)组成。

2120孕烯各种糖皮质激素均为孕烯衍生物，含有21个碳原子，其化学特性为(1)在A环上有一不饱和的键，在C3上有一酮基；(2)在C17上有α一酮醇基侧键(C=OCH2OH)和羟基；(3)在C10及C13上各有一甲基。

以最早发现的考的松为例：C17有羟基C11有酮基多数甾体化合物在第10、13位上各有一个甲基，第17位上常有一个羟基。

甾字即根据上述结构而取得，田字代表四个环，﹤﹤﹤代表上面有3个侧链。

随着人工合成的激素越来越多，以考的松为基链，为了增加其疗效，在改变结构上人们可以找出一些规律性的东西，如在C11位上加氢，C1a上加双键(即去掉两个氢原子，如泼尼松)；在C16α和C16β位引入甲基(如地塞米松和倍他米松)，C16a位引入羟基(如曲安西龙)，C6a 位加甲基(如甲基泼尼松龙)，C9a位引入氟(如氟氢化考的松)、C17a位C21a位引入酯(如倍他米松戊酸酯)，在C21a C9a和C2a位上加氯(如氯氟舒松，倍氯米松，卤美他松)，C21位上加醋酸根(如氟轻松)，在C16a和C17a位上加缩丙酮基(如曲安奈德)等均可增强其血管收缩能力，从而加强其抗炎和抗过敏的作用，有时还可增强药物的穿透力以促进药物的吸收(如C21位加醋酸根)二、作用机制和药物学效应外用激素对许多皮肤病的治疗作用主要来自它们的抗炎作用，包括可抑制溶酶体酶的释放，稳定溶酶体膜，抑制细胞和体液免疫（尤其是前者）；抑制被激活的T细胞对巨噬细胞的刺激作用及毛细血管的收缩作用，还可直接影响炎症介质前体的释放，改变靶细胞对白介素的敏感性，抑制白介素-1的基因转录等。

此外，它还有抑制人体表皮细胞有丝分裂，减少胶原合成等使用(故对银屑病等细胞交换增加和疤痕疙瘩等增殖性皮肤病有效)。

三、外用激素的筛选方法评估外用激素疗效的方法很多，主要是测定其抗炎能力的强弱，其中最广泛应用的是血管收缩试验（也称变白试验），因一般认为临床抗炎效力最强者其血管收缩的能力也最大，两者基本上是平行的。

其方法如下：将欲试的激素配成悬液(或溶于95％酒精中)，稀释成10-1、10-2、10-3、10-4……的浓度，然后将稀释好的各种浓度的药物与0.2ml的对照物在双侧前臂已划好的部位各涂成l时直径的面积，分别予以标记，干后用带孔的铅板保护包扎16小时取下轻洗，然后在自然光下看结果(是否变白)，如变白发生在越低的浓度，则说明其血管收缩作用越强。

此方法简单、易重复，也最便宜。

其后为了提高该项试验的客观性，有用激光多普勒技术测定血流量的方法来作激素的筛选。

近也有采用测定皮损局部淋巴细胞数量的变化来评价其临床疗效；或运用微透析（microdialysis）的方法分析药物的透皮释放，以指导糖皮质激素的正确外用。

四、应用较普遍的外用糖皮质激素制剂介绍目前，新的外用激素制剂不断出现，药物研究的目标是寻找局部作用与全身作用分化，即提高局部抗炎活性，同时无全身性副作用，且对皮肤有一定穿透力的药物。

1．醋酸氢化考的松(hydrocortisone acetate)为考的松在C11位加氢(O→OH)、C12位加醋酸基而成，其常用浓度为1％。

2．醋酸氟氢考的松(fludrocortisone acetate)为醋酸氢化考的松在C9位上加氟原子而成，此剂疗效比氢考大10倍左右，常用浓度为0.1％。

作为仅供外用的制剂（因水钠潴留作用大，不能内用），在上世纪60年代应用广泛。

3．缩丙酮曲安西龙（tramcinolone acetonide，Kenalog)其母体曲安西龙外用效果差，但其缩丙酮衍生物曲安奈德（去炎松-A）不但疗效增强，而且延长了作用时间，外用有效，其抗炎作用比氢考大40倍。

常用浓度为0.1％。

4．氟美松(dexamethasone)C9位加氟、C11位加氢、C16位加甲基而成，0.04％氟美松洗剂与l％氢考洗剂疗效相似。

5．仙乃乐(fluocinolone acetonide)C6C9位加氟，C16、17位加缩丙酮基，其血管收缩能力比氢考强100倍，在60年代一度是外用作用最强的制剂，内服无效，常用0.025％。

6．肤轻松(醋酸仙乃乐，Fluocinonide)为仙乃乐在C 2l 加醋酸基而成，以增强药物穿透力，促进药物吸收，其血管收缩力为仙 乃乐的5倍，常用0．05％，此药在70年代曾为应用最广效果最好的外用激素制剂。

7．倍他米松戊酸酯(Betalmethasone 17-valerate) 其0.1％霜剂比仙乃乐强3.6倍，此剂疗效高是C 17位戊酸酯化的结果，因它能促进皮肤的吸收。

8氟米松特戊酸酯（flumethasone pivalate ）为地塞米松分子结构经卤化、酯化而成，是抗炎效价明显增强，与0.12%陪他米松17戊酸酯相似。

CH 2OCOC （CH 3）3CH 3F9.氯氟舒松(halcinononide)此剂为去炎松一A 的衍生物，不同处在于用C l 替代C 21位上的羟基，并在A 环1—2位减少一个双键。

用0．1％对银屑病和皮炎效果好。

10．氯倍他索丙酸酯(clobetasol 17-propionate)为倍他米松的衍生物，但在C 21位用C l 代替原来的羟基，C 17位制成丙酸酯，目前均公认为外用激素最强的药物之一，抗炎效力最强，对湿疹、银屑病和白癜风等疗效均较好。

11．卤美他松(halomethasone monohydric ，Sicorten)在氟美松的基础上第C 2位加一个氯，C 15位有一个水分子，但未加长侧链，除对神经性皮炎、慢性湿疹有效外，对白癜风(尤其对局限型)以及皮肤淀粉样变也有较好的疗效。

12安西缩松(amcinonide)为强效含氟的外用激素，具有较好的局部抗炎作用，治疗银屑病较好，疗效与氯氟舒松 相似。

CH 2OH313.地奈德（desonide,tridesilon ）此剂是在曲安奈德的基础上去掉C 9位的氟原子，为不含卤素的外用激素，安全性高。

可用于面部皮损和儿童。

14. 17a 丁酸酯氢化考的松(hydrocortisne17-butyrate)，其0.1％与0.1％去炎松-A 霜 疗效相等，为不带氟的激素在同一浓度下可与含氟激素相等的制剂。

15．地塞米松双丙酸酯(dexamethasone 17，2-dipropionate)氟美松作为外用药其抗炎效能不强，但在C 17C 21位加双丙酸酯后即是具有优良的局部抗炎作用，其血管收缩作用较母体强500倍。

16双氟米松戊酸酯(difucortolone valerati)其特点为C 17位上无a-羟基(过去认为C 17上必须有a-羟基才有好的疗效)，但其抗炎作用持久，且抗炎和血管收缩作用都比去炎松强，其疗效与肤轻松相媲美。

O OCCH3CH 317．卤倍他索丙酸酯(halobetaso1 propionate)又名Ultravate，由瑞士Ciba-Geigy公司开发，1991年上市。

其特点为在C16位有甲基，C17位有丙酸酯，C2l位带氯。

本药为一独特的、超强度的外用激素，其疗效比氯倍他索强(抑制红肿反应比氯倍他索强ll倍)，除了有强大的抗炎作用外，还有明显的抗增殖作用。

18．双醋二氟松(fsorcon，索康)其特点为C6α、C9а。

带2个氟，C16和C21有2个乙酸酯，其软膏制剂的血管收缩指数与氯倍他索丙酸酯相似。

但遗憾的是，外用激素的抗炎作用与其安全性一般呈反比，即其疗效越高，则其全身和局部的不良反应也越大。

为了克服上述缺点，与既往不同，目前对新的外用激素的研究重点已不再是合成更有活性而改为更安全的药物。

并提出了新的激素分类方法，即“治疗指数”的概念及设计，合成了软性激素。

外用皮质激素新评价（治疗指数概念）疗效议价（过去）——测定其抗炎能力的大小血管收缩试验——皮肤变白试验血管收缩能力越强，临床上抗炎能力越大综合治疗指数（目前）：疗效与全身不良反应的比值显然，应用治疗指数的概念来评价众多的外用激素，将会更公正、客观和准确。

五 关于软性激素的概念软性激素属于软性药物，后者是与被吸收后不可被代谢的硬性药物相对比而言。

软性激素的特点是均具有较高或很高的局部效果而对全身的毒性很低，这是由于该药物在皮肤内被吸收后能迅速的被分解代谢为无活性的降解产物（或全身吸收很少）而局部的疗效却保留。

故对HPA 轴抑制及其他全身不良反应大为减少，其治疗指数大为提高。

目前已知的软性激素包括：1、糖酸莫米松（monetasone fruoate,艾洛松）。

2、强碳松（frednicarbare ）。

3、甲基强的松龙酸丙酯（methylprednisolone aceponate ）4、丙酸氟替卡松fluticasone （cutivate ）。

糠酸莫米松（mometasone Fruoate,艾洛松）为泼尼松龙的衍生物。

1986年由美国先灵葆雅药厂生产。

其特点为C 9 被卤化（氯化），C 17侧链由糠酸所替换，C 21羟基也由氯原子取代，为含氯（不含氟）的中强效激素。

C 16αCH 3可消除不良反应，C 17糠酸酯增加生物利用度，因糠酸脂杂环系大分子，故全身吸收效率低，局部作用强，抗炎和抗增生效价均较强。

其结构式为：强碳松（prednicarbate ）为在泼尼松龙的基础上C 17侧链由乙烯碳酸基取代，C 21有丙酸酯，为不含卤素的中效激素，疗效与去炎松-A 相当，0.1%强碳松霜可供外用（商品名Dermatop ）。