[临床应用] 1．主要用于防治静脉栓塞和肺栓塞，周围动脉血栓栓塞。 2. 用于心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，或冠状动脉旁 路手术，经皮冠状动脉成型手术 (PTCA) 术后，预防血栓 造成的栓塞。 3．用于各种原因引起的弥散性血管内凝血(DIC)早期，防 止凝血因子的消耗引 起继发性出血。 4．心导管检查、体外循环、血液透析等过程均需用肝素 抗凝。
[禁忌证] 对肝素过敏、有出血倾向、血友病、血小板功能不全 和血小板减少、紫癜、严重高血压、细菌性心内膜炎、肝 肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结 核、孕妇、先兆流产及产后、内脏肿瘤、外伤及术后等。
低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH） 低分子量肝素选择性灭活凝血因子 Xa 的活性，而对 凝血酶及其他凝血因子影响较小，对血小板的影响也比肝 素小，因而保持了肝素的抗凝作用却减少了出血的危险。 常 用 的 制 剂 有 依 诺 肝 素 ( enoxaparin)、 替 地 肝 素 (tedelparin)等。
口服抗凝血药——香豆素类 香豆素类为口服抗凝血药，本类药物均具有4-羟基香 豆素的基本结构。药物有华法林 (warfarin，苄丙酮香豆 素 ) 、 双 香 豆 素 ( dicoumarol)、 醋 硝 香 豆 素 (acenocoumarol，新抗凝)。
[体内过程] 华法林口服后吸收快而完全，生物利用度几乎达100 ％，吸收后99％与血浆蛋白结合，口服后12—24小时出 现作用，1—3天达血药峰浓度，t1/2为40小时，维持3～ 4天，主要经肝代谢，以代谢物形式由肾排出。华法林可 透过胎盘屏障，引起出血性疾病并影响胎儿骨骼正常发育。 双香豆素口服吸收慢而不规则，吸收后几乎全部与血浆蛋 白结合，经肝药酶代谢失活后自尿排出，醋硝香豆素大部 分以原形经肾排出。
注射用抗凝血药——肝素 [体内过程] 肝素是高极性大分子物质，不易透过生物膜，口服 无效，临床一般采用静脉注射或静脉滴注，静脉注射后均 匀分布于血浆和血细胞，经肝代谢，几乎全部以 代谢 物形式经肾排出。常规治疗量下 t1/2 为 1----1.5 小时。 t1/2可因剂量增加而延长。
[药理作用]
[用法] 使用肝素时一般先用负荷量 ，再用维持量。成人 5000—10000 单位，每4— 6小时一次，或5000单位为 负荷量，再用10000 —20000单位持续静脉滴注 24小时。
[不良反应] 主要的不良反应是易致自发性出血，表现为黏膜出血、 关节腔积血和伤口出血。如严重出血可用特殊解毒剂—— 硫酸鱼精蛋白静脉注射，鱼精蛋白因其具强碱性可灭活肝 素，一般1.0mg的鱼精蛋白可灭活100u 肝素。 偶有过敏反应，如哮喘、寒战、发热、荨麻疹等。也 可引起脱发和短暂的可逆性秃头症，长期应用易致骨质疏 松和骨折，并有短暂血小板减少症。
ⅩⅢ
Ⅰ
Ⅰ’
(可溶性)
ⅩⅢa
Ⅰ (难溶性) ’’
血栓的形成与种类
① 动脉血栓 多发生在受损的内皮表面或动脉粥样 硬化的斑块上。 ② 静脉血栓 多发生在未受损伤的血管内膜，特别 是血流缓慢处，如下肢深部静脉瓣 (+) (+) (+) (-)
链激酶-纤溶酶原复合物
Ka
t-PA (+)
血栓的药物治疗
一、概述 在生理情况下，血液中存在着凝血与抗凝血、纤溶和 抗纤溶的两对相互矛盾的系统，二者相互制约平衡，以 保证血液在血管内正常流动，一旦平衡被打破，则出现 血栓或出血现象。
血液凝固的主要因子
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 Ca2+ 易变因子 稳定因子 抗血友病球蛋白 血浆凝血活酶成分 Ⅹ Ⅺ Ⅻ Stuart-Prower因子 血浆凝血活酶前体 Hageman因子 纤维蛋白稳定因子 前激肽释放酶 高分子量激肽原
[药理作用l 香豆素类药物口服体内有效，体外无效。抗凝机 制为竞争性拮抗维生素K。维生素K环氧化物必须转变 为氢醌型维生素K才能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的 γ - 羧化过程，因为只有羧化后的结构才是这些因子与 Ca2+和磷脂膜结合的必要结构，才能有活性，香豆素 类阻止维生素K转变为氢醌型，阻碍了γ -羧化，导致合 成只有抗原性而无活性的这些凝血因子的前体物， 从而发挥抗凝血作用。
[临床应用]
与肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如静脉 栓塞、肺栓塞、心脏瓣膜病、心瓣膜修补术或置换人工瓣 膜，房颤，脑栓塞，心肌梗死，暂时性脑缺血发作等。特 点是口服有效。作用时间长，但起效慢，不易控制。所以 防治静脉栓塞和肺栓塞一般采用先用肝素后用香豆素类维 持治疗的序贯疗法。华法林成人第一日 lOmg，次日起用 维持量2.5—7.5mg，依据血浆凝血酶原时间调整剂量。
1. 抗凝作用 肝素在体内、体外均有抗凝作用，静脉注 射10分钟内可明显延长血液凝固时间、凝血酶时间和凝血 酶原时间，持续3---4小时。肝素的抗凝作用是通过抗凝 血酶Ⅲ( AT-Ⅲ)发挥作用的。血浆中的抗凝血酶Ⅲ可与激 活的凝血因子Ⅱ a、Ⅸa、Xa、Ⅺa、Ka、纤溶酶等结合， 并抑制这些凝血因子的功能。肝素与抗凝血酶Ⅲ结合后， 使抗凝血酶Ⅲ构象发生变化，加速灭活凝血因子的速度达 1000倍左右。 2. 降血脂 3. 抗炎
尿激酶
氨甲苯酸、氨甲环酸
与纤维蛋 白结合的 纤溶酶原
纤溶酶
凝血酶
纤维蛋白 降解产物
纤维蛋白原
纤维蛋白
纤维蛋白 降解产物
纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位
二、常用药物
（一）抗凝血药
抗凝血药通过影响凝血因子，降低机体的凝血功能， 起到预防血栓形成和防止血栓扩大发展的作用。主要药物 有肝素、香豆素类。肝素起效快、体内体外都抗凝；香豆 素类起效慢，维持时间长，仅在体内有效，上述药物临床 常用于静脉血栓栓塞性疾病的防 治。
ⅩⅢ
PK HMWK
内源性凝血系统
Ka Ⅻ
HMW K HMW K Ca2+
Ⅻa PK
HMW K
Ⅺ
Ⅺa
Ⅹ
2+ Ⅱ
Ⅸ Ⅷ
Ⅸa
Ⅹa
Ⅴa+PL+Ca
ⅩⅢ
Ⅱa
Ⅰ’ (可溶性) ⅩⅢa Ⅰ (难溶性) ’’
Ⅷa+PL+Ca2+
Ⅰ
外源性凝血途径 Ⅶ
Ⅻa Ca2+
Ka
Ⅲ Ⅹ
PL
Ⅶa
Ca2+
Ⅱ
Ⅴa+PL+Ca
2+
Ⅹa Ⅱa