• 当MGUS患者因M蛋白沉积导致肾脏病时，即称为MGRS • 与MGUS不同，MGRS应该早期实施化疗，以保护肾功能，改善
疾病预后
Blood,2012,120(22): 4292-4295 Adv Anat Pathol,2015,22(2): 121-134
肾淀粉样变性病
肾淀粉样变性病
• 淀粉样变性病（amyloidosis）是一组由特殊蛋白在细胞外形成 具有β样折叠结构的纤维丝沉积而引起器官功能障碍的疾病，可 分为系统性和局限性。
• 淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称肾淀粉样变性病（renal amyloidosis）
• 主要临床表现为大量蛋白尿和肾病综合征，后期肾功能可迅速恶 化导致肾衰竭，预后甚差。
肾淀粉样变性病分型
• 主要根据致病的前体蛋白进行分类和命名
• ①AL型：构成蛋白为单克隆免疫球蛋白轻链，分为原发性和继发性，继发 性多见于多发性骨髓瘤等浆细胞病，占大多数
单克隆免疫球蛋白血症（monoclonal immuno-globulincmia），又称为 单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy,MGP）
意义未明的单克隆丙种球蛋白病
• 意义未明的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）
• 华氏巨球蛋白血症肾损害 • 免疫触须样肾小球病 • 单克隆免疫球蛋白沉积病
副蛋白血症肾损害
• 单克隆免疫球蛋白相关肾病(2015年)
• 免疫复合物相关性肾小球肾炎 • 寡免疫复合物性肾小球肾炎 • 抗GBM肾炎 • 单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎 • C3肾病
J Am Soc Nephrol,2016,27(5): 1278-1287
染色呈黄色，遇硫酸变蓝色； • ③电镜下为直径为8-10nm、不分支的排列紊乱的纤维丝状结构； • ④经X线衍射呈β片层结构。 • AA型肾脏受累率几乎达100%；AL型肾脏受累率约为50%；血管侵犯相当突出Fra bibliotek病理改变
• ①肾脏大体改变 肾脏体积通常增大，但也可正常大小，后期可缩小。 • ②光镜 早期肾小球系膜区呈无细胞性增宽；逐步发展为GBM增厚、血管腔闭塞，
病理改变
刚果红染色 绿色箭头：肾间质呈橙红 色阳性
病理改变
偏光镜检测： 红色箭头：淀粉样物质在 肾小球系膜区、肾小动脉 血管壁呈苹果绿的双折光 表现
病理改变
λ轻链免疫荧光 红色箭头：特殊蛋白在肾 小球系膜区呈结节样沉积
病理改变
免疫组化 淀粉样蛋白 A（AA）： 绿色箭头：肾小球系膜区 和部分毛细血管壁阳性沉 积（棕褐色）
副蛋白血症
• 副蛋白即单克隆免疫球蛋白，由异常单克隆浆细胞或B淋巴细胞合成和分泌。 • 副蛋白可以是完整的免疫球蛋白或其一个片段，重链（G、A、M、D、E）
或轻链（κ 、λ ）。其中轻链分子量小，可出现于尿中，称为本周氏 （Bence-Jones）蛋白。 • 在蛋白电泳上，副蛋白表现为单一的条带，故又称为M蛋白。
• ②AA型：构成蛋白为血清淀粉样蛋白A，继发于慢性炎症，如结核、慢性化 脓性疾病、类风湿性关节炎和地中海热
• ③其他：来自纤维蛋白原、溶菌酶、载脂蛋白A-I、转甲状腺素蛋白等前体 蛋白所致，多为遗传性
病理改变
• 共性：
• ①刚果红染色成砖红色，偏振光下成苹果绿色双折光； • ②HE染色呈嗜酸性均物质，甲基紫或结晶紫染色呈红色（称变色反应）；碘
形成无结构的淀粉样物质团块；病变突出时，GBM可见细长的“睫毛”或“羽 毛”样改变。小动脉壁为淀粉样蛋白常见的沉积部位，严重时也可在肾间质、肾 小管基底膜沉积。 • ③免疫荧光 AL型特异性较高，表现为单纯λ或κ轻链阳性，前者阳性率约为后者 3倍。 • ④电镜 具有重要的诊断价值。当病变较轻，难以用刚果红染色证实，电镜成为 最重要甚至是唯一的病理诊断依据。
病理改变
HE 染色 淀粉样变性肾病早期： 红色箭头：肾小球系膜区基 质增多，不定形成分沉积， 部分呈结节样硬化改变
病理改变
HE 染色 淀粉样变性肾病晚期： 红色箭头：肾小球系膜区大 量特殊物质沉积，呈结节样 硬化改变，毛细血管腔闭塞
病理改变
刚果红染色 阳性，呈砖红或 橙红色， 绿色箭头：肾小球系膜区和毛 细血管壁阳性；黄色箭头：肾 小动脉和肾小管基底膜阳性
病理改变
电镜 红色箭头：肾小球系膜区 淀粉样纤维沉积
病理改变
电镜 红色箭头：局部放大后的 淀粉样纤维物质（杂乱、 无序排列）
病理改变
电镜 红色箭头：肾小球内皮细 胞下的淀粉样纤维物质 （杂乱、无序排列）
临床表现
• 多见于50岁以上男性
肾脏表现
• 临床前期 • 蛋白尿 • 肾病综合征 • 肾衰竭
• 指血中发现M蛋白，但临床无恶性浆细胞病或恶性淋巴细胞增殖性疾病表现 的疾病
• MGUS的血清M蛋白较低（＜3g/dl），且骨髓单克隆浆细胞较少（＜10%）
Adv Anat Pathol,2015,22(2): 121-134
意义未明的单克隆丙种球蛋白病
• 长期追踪MGUS可发现如下3种转归：
• ①始终无恶性浆细胞病/淋巴增殖性疾病表现 • ②转变为恶性浆细胞病/淋巴增殖性疾病，并出现M蛋白
肾淀粉样变性病
主讲： 2020-2-9
副蛋白血症肾损害
副蛋白血症肾损害
• 副蛋白血症肾损害是指由完整免疫球蛋白或其片段在肾脏沉积引 起的肾脏损害。
• AL型淀粉样变性病（轻链型） • AH型淀粉样变性病（重链型） • 轻链沉积病 • 重链沉积病 • 轻链-重链沉积病 • 管型肾病
• 轻链在肾小管上皮细胞内沉 积引起的近端肾小管病
肾外表现
• AL型 • AA型 • 血透相关性淀粉样
变性病
肾脏表现
• 临床前期无明显症状，或仅有乏力、体重减轻
沉积所致组织损害 • ③并未转变为恶性浆细胞病/恶性淋巴增殖性疾病，但是
出现了M蛋白沉积所致组织损害
Adv Anat Pathol,2015,22(2): 121-134
有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病
• 有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）