肝门部胆管癌术后并发症的护理
雷阳阳廖培娇许红璐李尚琴
(中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州510080)
摘要目的探讨肝门部胆管癌术后并发症的护理方法。

方法对我院2003年12月～2008年11月的148例肝门部胆管癌治疗病例进行回顾性分析。

结果106例接受手术，34例根治性切除，3l例仅R1或R2姑息性切除。

术后并发症33例(31．1 ，33／106)，胸腔积液，切口感染和腹腔感染最常见，术后u 例(10．4 ，11／106)患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。

其余患者均经恰当治疗和悉心护理后治愈出院。

结论重视对术后并发症的预防、观察和护理，可以减少术后并发症和死亡率、加快患者康复。

关键词肝门部胆管癌手术护理
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)_1j，是指累及胆囊管开口以上的上1／3的肝外胆管并常扩展至肝管汇合和一侧或双侧肝管的癌，是胆管癌中最常见且最难处理的一种。

根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌唯一的方法，但因该肿瘤所处的特殊位置，诊断往往延迟，而且其有向邻近组织、血管、神经浸润和向肝内胆管扩展的特点，因此，根治性切除率低，预后不佳。

随着外科解剖学、病理学、影像学及手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗有了一定的进展，预后也有了明显的改善L2。

]。

1 临床资料
1．1 一般资料 2003年6月～2008年¨ 月我院共收治肝门部胆管癌患者148例，男99例，女49例，平均年龄56岁。

I临床症状包括：中上腹不适(99例)，饱胀及食欲减退(110例)，皮肤及巩膜黄染(143例)，畏寒发热(67例)，黑便(10例)。

合并有胆囊结石者1O例，肝内胆管结石者6例。

1．2 治疗方法36例黄疸病人术前接受经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄治疗。

所有患者均经术前影像学检查或剖腹探查证实为肝门部胆管癌。

手术方法包括：肿瘤切除74例(50．0 )，其中左半肝切除加胆管空肠吻合术38例，右半肝切除加胆管空肠吻合术24例，肝方叶(VIb段)切除加胆管空肠吻合术10例，以及肝移植术(2例)；剖腹探查加单纯内外引流术39例(26．3 )；剖腹探查活检术9例(6．1 )；非手术治疗26例(17．6％)，为PTCD或胆道内支架引流。

2 结果
术后并发症34例(27．9 )，包括：胸腔积液(10例次)，肺部感染(4例次)，切口感染(7例次)，腹腔感染(6例次)，上消化道出血2例次，腹腔出血(1例次)，胆漏(1例次)，肝功能衰竭(3例次)。

其中肿瘤切除术后并发症发生率32．4 ，肿瘤未切除的姑息手术并发症发生率2O．8％。

肿瘤切除术中，根治性手术术后并发症发生率为28．6 ，而姑息性切除术后并发症发生率为37．5 。

术后11
例(9．0 )患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。

其余患者均治愈出院。

3 并发症的观察与护理
3．1 腹腔出血文献报道发生率为10 [2]。

术后24 h内出血可能为术中结扎不
牢所致的吻合口出血；术后3～10 d出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。

因此，术后应严密监测生命体征变化，观察引流液的量、性质、颜色并记录，发现异常及时报告医生处理。

3．2 上消化道出血
3．2．1 应激性溃疡出血由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态，加上胆盐破坏胃黏膜屏障，直接或间接导致胃黏膜屏障防御能力降低，发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。

护理上监测血压、脉搏、胃内容物的颜色、性质和量以及血色素的变化，密切观察出血量，记录呕吐物和大便的颜色、性状、量。

一般24 h内可引出150～380 ml淡红色或草绿色胃液，一旦发现为新鲜血性液体量不断增多，应考虑为活动性出血，及时通知医生处理。

3．2．2 胆道出血或胆肠吻合口出血如胆道支架管引出血性胆汁，表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能，可先采用生长抑素、止血药、输血等治疗，如不能控制，则应该果断剖腹探查止血。

本组ll例术后死亡患者中有1例因术后胆道出血合并感染性休克、多器官功能衰竭死亡。

3．3．3 肺部感染术后持续性高热、咳嗽、咳痰提示有肺部感染存在，听诊肺部有湿性哕音或者经X线片证实，本组术后患者出现肺部感染4例。

给予半卧位，雾化吸入2～3次／d，每2 h协助患者翻身后予肺部叩打促使痰液排出。

鼓励其深呼吸及有效咳嗽，并注意保暖避免受凉。

病情许可时协助病人下床活动。

按医嘱准确使用抗生素。

3．3．4 胆漏胆漏常见的原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等 j。

术后注意观察腹腔引流液颜色、量、性质，腹部体征及体温变化。

一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液，如出现棕黄色或黄绿色的胆汁样液体，应考虑发生胆漏，及时报告医生处理，治疗胆漏的最好方法为超声引导下穿刺引流，只要近端胆管无梗阻，胆汁引流通畅，绝大多数胆漏经引流后均能愈合，对长时问引流胆瘘不能愈合者，可考虑手术。

3．3．5 肝功能衰竭肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不同程度的肝功能损害、低蛋白血症等，且本组附加肝切除69例(47 )，故手术后容易出现肝功能不全进而肝功能衰竭，是患者住院死亡的主要原因之一l2j。

因此，注意观察患者意识状态，慎用有损肝功能的药物(如巴比妥类)，积极保肝治疗，并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持。

如出现意识障碍，应考虑的肝性脑病可能，急查血氨明确诊断。

如出现肝昏迷，除加强护肝(加用精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等)、口服肠道抗生素、谷氨酸钠以及生理盐水100 ml加入杜密克30 ml灌肠外，对于躁动的患者给予上床栏、约束四肢，专人床边看护。

值得提出的还有护士要注意个人职业防护，如给患者静脉穿刺时避免因患者躁动而致针刺伤或因患者产生幻觉而被其咬伤、抓伤。

3．3．6 胸腔积液胸腔积液是肝门部胆管癌附加
肝切除常见的并发症，国内文献报道发生率为6．0％～ 47．1 ％。

术后血压稳定后给予半坐卧位；指导患者深呼吸、有效咳痰及雾化吸入等；密切观察生命体征的变化，注意有无气促、胸闷及体温波动，观察腹腔引流液的颜色和量。

对于附加肝切除术的患者，术后出现血氧饱和度下降、呼吸困难，应考虑有无胸腔积液。

确认为胸腔积液后，对积液量少，不影响呼吸的患者，不作常规胸腔穿刺；对于积液较多的患者，需留置引流管或反复多次穿刺抽液，穿刺部位敷料予定时更换。

留置引流管的患者，需妥善固定引流管，保持引流管通畅、密闭，准确记
录引流液的颜色、性质。

3．3．7 切口感染切口感染的因素较多，术中切口污染、术后并发胆汁瘘或腹膜炎，均可引起继发切口感染。

肝门部胆管癌手术(尤其是附加肝切除)后，由于低蛋白血症致腹水、腹胀，或因剧烈咳嗽等，切口张力的增加，易致切口裂开。

该手术切口较大，一旦发生感染可影响切口愈合也可促使切口裂开。

护理上重视对切口敷料的观察，敷料渗湿后及时更换。

营养状况差的病人用腹带包扎，并延长拆线时间。

术后早期从静脉补充营养，如患者血浆蛋白较低，遵医补充蛋白和新鲜血浆，给予减张缝合，促进伤口愈合。

密切观察引流液的量、色和性质保持引流通畅，及时发现出血、胆瘘、腹腔感染等并发症。

3．3．8 腹腔感染腹腔感染的发生多与腹腔引流不畅、胆漏合并感染有关，术后尽早协助患者采取半坐卧位或坐位，充分的肝下引流防止渗血、渗液的积聚，合理使用抗生素，能有效防止腹腔感染的发生。

如果患者出现高热不退，腹痛、腹肌紧张，腹腔引流管引流液混浊或呈脓性，同时出现全身中毒症状，或伴有呃逆，应怀疑有腹腔感染的可能。

应行B超检查及时作出诊断。