吗啡在癌痛中的地位
芬太尼 • 应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制，应用于阿片耐受患者 • 避免暴露在热源下 • 芬太尼贴剂不能剪开或刺破 • 使用贴剂后的前8-24小时特别需处方短效止痛药 • 常在48小时时更换芬太尼贴
➢ 芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用 ➢ 芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代 ➢ 可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者 , F, N, . : . J 2001;84:587-593.
增加按时给药阿片剂量或频率
无法控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 调整按时阿片类药物剂量
不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表
羟考酮
• 口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率：
•
200 口服吗啡=100 芬太尼贴剂
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疼痛是一种及实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。
癌痛病因
癌痛指南原则特点
筛查和评估
每次后续接触时重 新筛查
患者对舒适度 的需求
鉴别急症
强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估 再评估
后续镇痛治疗
考虑特殊的疼痛状况 考虑专科会诊
阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解 救治疗
NCCN成人癌痛指南解读
成人癌痛指南简介
支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。成人癌痛指南是支持治疗指南的重要 组成部分。
成人癌痛指南
疼痛定义
•
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• 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。
•
( )1994
官方杂志
疼痛定义更新（2016.11）
口服滴定 静脉滴定
疼痛减 轻但仍 未良好 控疼制痛改 善并良 好控制
疼痛减 轻但仍 未良好 控疼制痛改 善并良 好控制
阿片耐受：指至少口服吗啡60，羟考酮30，氢 吗啡酮8，羟吗啡酮25，或等效剂量其他阿片 类药物，持续1周或更长时间
疼痛减 轻但仍 疼未痛良改好 善控并制良 好控制
疼痛减 轻但仍 未疼良痛好改 控善制并良 好控制
• 没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率
201Байду номын сангаас版指南已删除
通常，癌痛按照3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。
阿片类药物不良反应的处理原则
• 阿片类药物的不良反应是普遍存在的，应该提前预防并积极管理 • 患者/家属教育对于不良反应的预防和管理是十分必要的 • 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 • 除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。 • 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替
不推荐使用的药物
混合激动剂-拮抗剂 ➢ 例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛 ➢ 混合激动-拮抗剂治疗癌痛作用有限 ➢ 不应把它们和阿片类激动剂联合应用 ➢ 对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动-拮抗剂容易引发戒断危象
哌替啶（杜冷丁） ➢ 不推荐用于控制癌痛 ➢ 其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
缓释药物为背景的滴定方案
NRS≥4（中、重度疼痛）或出现未控疼痛 的临床指征（未达到患者的目标）
阿片未耐受患者
背景给药：缓释吗啡10~30 mg q12h给药或 缓释羟考酮10~20 mg q12h给药；解救药物 ：24小时背景给药药物剂量的10%~20%
阿片耐受患者
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量，转换 成等效缓释吗啡或缓释羟考酮q12h给药；解救 药物：24小时背景给药药物剂量的10%~20%
瘙痒
• 考虑阿片类药物轮换 • 评估其它导致瘙痒的原因 • 症状持续可加用小剂量混合受体激动-拮抗剂 • 考虑持续静脉给予纳洛酮 • 可考虑昂丹司琼，用药剂量可参照治疗恶心时的剂量 • 可考虑抗组胺药物
呼吸抑制
• 易发生于心肺储备功能差的患者 • 高碳酸血症先于低氧血症 • 如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静，考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂； • 纳洛酮>1，患者10分钟未醒，寻找其它原因 • 在逆转过程中，需要严密监测疼痛再度发生的情况，这也需要谨慎给予额外阿片类药物。
安慰剂 ➢ 使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
给药途径
阿片类药物处方、滴定和维持 口服首选
无法吞咽 有阿片类药物吸收障碍
经胃肠外输注 静脉给药 皮下给药
给药原则
阿片类药物处方、滴定和维持
对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药 物剂量滴定
指南的建议是短效阿片类药物剂量滴定
对于重度疼痛，视为疼痛急症患者，建议 初始应用短效阿片类药物，并进行短效阿 片类药物快速剂量滴定
便秘 • 最常见的副作用，常持续存在 • 预防为主、防治结合 • 足够的液体和膳食纤维;缓泻剂应包含两种成分：刺激性泻剂成分＋大便软化剂 • 阿片类剂量增加，缓泻剂的剂量也要增加 • 反复评估，联合用药
, 2003,11:679-685
恶心呕吐
• 保持排便通畅 • 既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性用止吐药 • 反复评估 • 丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂、地塞米松 • 对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片 • 按需给药无好转，则应按时给药，1周后改为按需给药 • 必要时阿片药物轮换
疼痛评分7~10
背景剂量增加前24 小时总 剂量50%~100%；解救剂量： 前24小时口服药物总量的 10%~20%
24小时后评估疗效和不良反应
疼痛评分4~6
背景剂量增加前24 小时总剂 量25%~50%；解救剂量：前24 小时口服药物总量的10%~20%
张力. 浅析缓释药物为背景的滴定方案. 2014, 中国医学论坛报
疼痛评分0~3
计算前24小时所需口服 药物总量，转换成等效 缓释阿片类药物进行维 持治疗
阿片类药物处方、滴定和维持
突发痛（incident pain）：疼痛由特殊活动或事件引发
事先给予短效阿片类药物
爆
发 痛
给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末 端