8 SLN不同转移类型的预后意义及腋 窝处理
(1)宏转移： 定义：淋巴结内存在一个以上>2 mm肿瘤病灶、
其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的 淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录 为ITC。 约50％的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。 ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获 得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不 改变治疗决策，且患者拒绝进一步腋窝手术，则 腋窝放疗可以作为替代治疗。
SLN的术中诊断 准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次
手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中 诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一 诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。 术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快 速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术 中分子诊断简单培训即可掌握，可以节省有经验病理医生 的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件 的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。
一、乳腺癌前哨淋巴结活检的临床 意义
循证医学I级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活 检是一项腋窝准确分期的微创活检技术。
SLNB可准确确定腋淋巴结状况，其替代腋 淋巴结清扫术可使患者并发症显著降低。
前哨淋巴结阴性患者SLNB替代ALND腋窝 复发率低。
SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗。
二、乳腺癌SLNB的流程
4 影响乳腺癌前哨淋巴结活检检出率 和假阴性率的因素
4.1影响前哨淋巴结活检检出率的因素 4.1.1年龄 年龄大的患者淋巴管功能退化，吸收转运功能较差，减少
了对蓝染料和核素示踪剂的吸收和滞留，从而影响前哨淋 巴结的发现，理论上讲年龄>50岁的乳腺癌患者前哨淋巴 结活检的检出率较低。 4.1.2肿瘤位置 目前认为肿瘤侧别不是影响前哨淋巴结活检的检出率的因 素。而位于外上象限病灶距腋窝很近，且淋巴引流管道丰 富，染料迅速进入前哨淋巴结，并按引流顺序至下一站淋 巴结，如果手术时机掌握不准确，影响前哨淋巴结的检出; 核素示踪剂在此聚集从而干扰前哨淋巴结的检出。
4 影响乳腺癌前哨淋巴结活检检出率 和假阴性率的因素
4.1.3肿瘤大小 理论上讲如果肿瘤体积较大，可能压迫周围的淋巴引流通
道，肿瘤较大发病时间一般也较长，可能形成癌栓阻塞淋 巴管，而使示踪剂不能在前哨淋巴结内积聚，使局部淋巴 引流受限，因而影响检出率。 4.1.4肿瘤的病理分型 理论上认为浸润性癌大多时候已经发生腋窝淋巴转移，所 以容易检出前哨淋巴结，而非浸润性癌一般没有淋巴侵犯， 所以不易检出前哨淋巴结。 4.1.5学习曲线 准确地发现和分析乳腺癌前哨淋巴结是一个复杂过程，需 要核医学科、外科、病理科共同合作，是一项技术性操作， 有一个学习过程，即学习曲线。其中外科医生对一前哨淋 巴结活检的作用最重要。
1 开展SLNB的必要条件
1.3 知情同意 患者在充分了解SLNB较高的成功率和较
低的假阴性率及相关的复发风险之后，自 愿接受SLNB替代ALND。
2 SLNB指征
SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段， 具体适应证见下图。随着乳腺癌SLNB研究 的不断深入，越来越多的相对禁忌症已逐 渐转化为适应证，2009年St.Gallen专家共识 会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋 巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。
导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术 范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行 SLNB。
2 SLNB指征
临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通 过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估， 细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程。
有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助 化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方 法是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助 化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床N0乳 腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。
4.2影响前哨淋巴结活检假阴性率的 因素
出现假阴性的原因主要有: ( 1 ) 淋巴结微转移，指肿瘤细胞以单个细胞或以微小细胞
团的形式转移至淋巴结而常规病理及影像学检测不到的转 移，常无临床表现。 ( 2 ) 癌栓堵塞淋巴管，示踪剂无法到达并聚集于SLN 。 ( 3 ) 腋窝淋巴结存在着1.3% 跳跃转移的可能性，这意味着 癌细胞可以不经SLN 而直接进入下一站，即SLN 对肿瘤细 胞没有屏障作用。 ( 4 ) 临床、病理操作熟练程度及规范性问题。 ( 5 ) 另外，浸润性小叶癌肿瘤细胞形态学上类似于淋巴样 细胞，且以单一的形式侵犯淋巴结细胞，其在SLN 中很难 被区分而导致假阴性。
乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示 踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检 出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子 生物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及 SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。
1 开展SLNB的必要条件
1.1 多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病
3.1.2核素示踪剂
3.1.3联合法
核素示踪方法可弥补染料示踪法定位难、 手术盲目、创伤较大、检出率较低、受限 于外科医生的经验技术等缺点，反之，染 料示踪法可弥补肿块位于乳腺外侧时放射 活性干扰带来的影响，此时染料法起着重 要的鉴别作用。
联合法到目前为止是最为可靠、最为常用 的定位活检前哨淋巴结的方法。
行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为 SLN单独送检。
6 SLNB的并发症
6.1染料引起的并发症 蓝染料的副反应有个案的报道，包括急
性的荨麻疹和过敏反应，但是发生率极低， 没有死亡病例。
6 SLNB的并发症
亚甲蓝可引起皮肤的红斑，浅表的溃疡以 及注射部位组织的坏死。部分的皮肤坏死 一般用磺胺嘧啶银来处理，而不需要行清 创术。
6 SLNB的并发症
6.2外科并发症 腋窝的并发症在ALND、SLNB以及腋窝放
疗后都有报道，与ALND相比较，单独的 SLNB的并发症更少。SLNB的切口更小，组 织损伤更少，相应的并发症也比ALND更少。 SLNB引起的疼痛更少，对上肢运动的限制 更少，引起的神经系统后遗症也更少。
7 SLN的病理组织学、细胞学和分子 生物学诊断
5 SLN术中确认与检出
无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先 于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染 料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染 淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏 SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是 超过淋巴结最高计数10％以上的所有淋巴结，术 中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。 应用蓝染料和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进
理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医 疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条 件，上述科室应密切协作。
1 开展SLNB的必要条件
1.2 学习曲线 完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低
SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND 的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保 整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌 SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)。 目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成40 例以上ALND后直接行SLNB，使SLNB的成功率 达到90％，假阴性率低于10％。
8 SLN不同转移类型的预后意义及腋 窝处理
(3)ITC： 定义：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单
张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细 胞，淋巴结不同纵横切片或不同组织块不能累计 计数；通常没有或很少组织学间质反应：可以通 过常规组织学或IHC检出。 腋窝nSLN转移的几率<8％(>5 mm的浸润性导管 癌)，ALND可导致4％的患者分期提高。目前认为 ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可 以自辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治 疗其腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行 ALND。
8 SLN不同转移类型的预后意义及腋 窝处理
(2)微转移：
定义：肿瘤病灶最大径>0.2 mm，但≤2.0 mm或单 张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇>200 个细胞。
约20％的患者腋窝nSLN阳性（>5mm的浸润性导 管癌)，且大多数为宏转移(80％)，ALND可导致15 ％的患者分期提高，7％的患者辅助治疗改变。单 个SLN微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行 ALND；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。
3.3注射时间
99mTc标记的硫胶体半衰期为6h，因此核素示踪 剂应用于前哨淋巴结活检的操作标准是在手术前 2-6h内注射，但临床实践中发现前哨淋巴结活检 只要在核素注射后24h内进行均可取得很好的效果， 虽然只有一小部分示踪剂到达前哨淋巴结，但不 影响其放射性计数。若注射时间距手术时间较短， 注射部位的放射活性很高，尤其是肿块位于外侧 者，从而干扰腋窝核素的探测，影响前哨淋巴结 活检的检出率、准确率和假阴性率。
2 SLNB指征
注： 乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床
研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB。 高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考
虑接受SLNB。
2 SLNB指征
部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后 同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成 功，但在其作为常规应用前还需要更多循 证证据的支持。
3.2常用的注射部位
3.2.1肿瘤周围注射 该法最早应用于前哨淋巴结活检，其理
论基础是可准确的反映原发肿瘤的淋巴引 流。 3.2.2肿瘤表面皮下或皮内注射 该法基于乳腺实质表面的皮肤与深面的 乳腺实质具有相同的胚胎来源，具有相同 的淋巴引流;因此，肿瘤表面皮下或皮内注 射可反映肿瘤细胞的淋巴转移途径。
3.2常用的注射部位
3.2常用的注射部位
3.2.3乳晕周围注射 该法基于乳腺的淋巴引流具有向心性，乳