• 终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原 则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能 力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者 的联合。
药物治疗
• 共识中将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 作为唯一的基本的药物治疗提了出来，不 仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治 疗不作为治疗 CSP 的首选方案，且往往需 要与其他方式联合应用。其基本的用药方 案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。
手术步骤—上推膀胱暴露
手术步骤—钳夹吸出妊娠组织
手术步骤—切除、缝合
手术步骤—缝合后
手术要点
确定宫颈膀 胱间隙位置
打好水垫
恰当地环切宫 颈-阴道交界 处的阴道壁
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀 胱间子宫肌层变薄，如 果厚度>3 mm，则为Ⅰ 型。我们认为该型风险 相对较低，处理上多选 择超声引导（宫腔镜指 引）下清宫术。
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀
胱间子宫肌层变薄，如 果厚度 ≤ 3 mm，则为Ⅱ 型。我们认为该型采取
超声引导（宫腔镜指引）
• 出血不多，定位准确，但对术者及病例的 选择要求高，且需要一定的抢救条件。
• 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
手术方式可以通过开腹、腹腔镜，2016 年 共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的 手术，经阴道手术费用低，避免了对腹腔 的干扰经自然孔道完成，且能恢复正常的 解剖结构。
手术步骤—分离
• 在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
• 超声监视下清宫手术
优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 缺点：极其容易发生残留、出血和子宫破 裂可能，需要有一定的抢救条件和团队才 能实施，同时清宫术不能很好的改善患者 未孕时的异常子宫出血。
• 宫腔镜下妊娠物清除术
共识中指出：文献报道，对Ⅰ型 CSP 采用 宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效 果，但缺乏更多的临床数据。
子宫动脉栓塞
• 共识充分肯定了 UAE 在 CSP 治疗中的作用。 • UAE 一般不单独使用，也是常常与手术方法
联合应用。 • 但仍需考虑 UAE 对卵巢储备功能以及宫腔
粘连的不利影响。 • 经腹手术的过程中根据情况选择性施行子
宫动脉或者髂内动脉阻断术。
手术治疗
• 不管临床分型为哪一种，CSP 终止妊娠都建 议在具备紧急阻断子宫血供的预案、具有 充足备血的前提条件下施行。
下清宫、子宫动脉栓塞 术（UAE）+清宫、阴式 手术、经腹手术都有选 择。
妊娠囊向膀胱方向外凸，
妊娠囊与膀胱之间子宫 肌层明显变薄、甚或缺 失，厚度 ≤ 3 mm，则为 Ⅲ型。我们认为该型风 险高，倾向 UAE+甲氨喋 呤（MTX）+ CSP，即包 块型，其声像图的特点是位于子宫下段瘢
痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，
包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺 失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留 并出血所致。
在少数情况下，对医学实践中的每一个患
者都给予明确的型别划分可能存在一定的 困难。在这种情况下，除了提高诊断的准 确性外和医学讨论外，鉴于 CSP 的凶险程 度，对分型有争议的患者，原则上归入更 严重的分型。
鉴别诊断
子宫颈妊娠：因其妊娠囊位于宫颈与剖宫 产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕 处相邻，诊断起来还是十分困难，故共识 指出：鉴别时主要依据是否有剖宫产史， 超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确 诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区 分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史， 应高度怀疑 CSP。
鉴别诊断
• 次选 MRI，能够比超声更清晰地显示妊娠物 着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系， 但因 MRI 费用问题，不作为首选的诊断。
β-HCG
血清 β-HCG对于CSP的诊断并无特异性。 在共识中同时也强调了对于异常升高的βHCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。 β-HCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时也 是非常重要。
剖宫产瘢痕妊娠诊疗指南解读
剖宫产瘢痕妊娠诊疗指南解读
概述
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产 瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）， 为胚胎种植于子宫瘢痕缺陷部位。
诊断
首选超声次选 MRI
• 首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声 联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更 有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及 膀胱的关系。
分型
• CSP 的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并 发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。 2016 年共识改变了 2000 年 Vial 等的两分法 （内生型和外生型），较 2012 年共识对于剖 宫产术后子宫瘢痕妊娠分型更具有临床的可操 作。
• 在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提 条件下，对 CSP 分型的主要依据是疤痕部位子 宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。
治疗
两个关注点 • 近期避免严重并发症； • 远期关注生育力保护。
诊治原则 • 早诊断，早终止，早清除。
• 早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早 行超声检查排除 CSP。
• 一旦诊断为 CSP 应给出终止妊娠的医学建议，并尽 早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊 娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如 前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产 后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险 恶结局，并签署知情同意书。
宫内妊娠难免流产：共识中指出：鉴别时 要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫 颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此 外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫 瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子 宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。临床 上还可以依据妊娠时间较长通过有无胎心 和血孕酮结果综合鉴别。
鉴别诊断
妊娠滋养细胞肿瘤：共识中指出：根据 CSP 有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药 物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子 宫瘢痕关系密切，且血β-hCG 处于较低水平， 应首先考虑 CSP 的可能，主要目的是提醒 临床医生不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤 进行化疗。