呼吸功(WOB) …
机械通气的目的
●纠正急性呼吸性酸中毒 ●纠正低氧血症 ●减少呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳
auto-PEEP COPD时可达43%
● 防治肺不张 ●稳定胸壁 ●为安全使用镇静剂和肌松剂提供保障 ●对衰竭的心脏产生支持作用
功能正常心脏——减少回心血量 功能受损心脏——增加心排量
机械通气的目标
呼吸机常见报警及处理
青岛市市立医院ICU 曲 彦
呼吸系统解剖
1. 气道：上呼吸道、下呼吸道 2. 肺与肺泡 3. 呼吸肌：常规呼吸肌 、辅 助呼吸肌 呼吸肌机械效率低(5%-10%) 长期高耗氧量，可产生疲劳。 机械通气时，既要避免加重呼 吸肌功耗，同时要防止废用性 萎缩，导致脱机困难。
肺的容量
FiO2 报警
FiO2 报警水平的设置可根据病情需要作决定, 一般可高于或低于实际设置的 FiO2 10 ％ -20 ％即可。报警原因可能为：人为设置氧浓度 的报警的上下限度有误，氧气混合器失灵， 氧电池耗尽。
窒息报警
窒息报警是一种严重的需要紧急处理的报警。当通 气机在设置的时间内没有检出呼吸时（既没有自主 呼吸又没有通气机输送的呼吸）即发生窒息报警。 窒息报警阈值常设置在 20 秒或不让病人超过 2 次机 械输送呼吸的时间间歇。 窒息报警的常见原因是病人脱离通气机或病人无力 触发、潮气量过低、呼吸频率过慢、无自主呼吸等。
●充分的氧合和通气 ●稳定的血流动力学状态 ●不造成损伤的压力和容量 ●不致中毒的氧浓度
机械通气时可能发生的报警原因 机械+病人
1 能源（电、气源）故障：包括与电源或气源脱接或断开、 停电、跳闸、气源压力不足、压缩机故障、空-氧混合 器故障、压缩机与离合器连接管道积液等； 2 系统漏气导致压力过低或潮气量输送不足：回路障碍， 包括回路管道破裂、监测管线破裂、回路管道装配不当 以及回路大量积液； 3 通气机监护装置故障：如氧电池电力耗尽； 4 医护人员使用不当所致的报警，如参数设置不当、警报 限设置不当；
处理措施
●严重通气不足： 通气量大幅下降，病人出 现窒息、反应迟钝、血压下降等，立即撤掉呼 吸机，改用简易气囊(气囊性能?)。如通气良好， 提示故障发生在呼吸机或体外管道系统。如通 气不畅，提示人工气道位置不佳、扭曲或痰液 阻塞。如有气体返流，提示人工气囊漏气或充 气不足。 ● 部分通气不足：
高VE报警：
窒息报警
当 SIMV 频率设置过低，例如 2 次 / 分时，如果病人 没有自主呼吸，或自主呼吸的潮气量过小，低于报 警阈值时，那么窒息报警将被激发。 当窒息报警发生于PSV模式时，如果管路没有漏气， 设置的报警阈值也是恰当的，那么报警原因可能是 自主呼吸的频率太低或病人无力触发通气机使通气 频率降低到不能接受的水平。
常见原因有
（1）病人的自主呼吸频率较预设呼吸频率增高（尤A/C模 式时） ：如病人缺氧未纠正、中枢性呼吸频率加快或 人机对抗。 （2）呼出流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指 针达到最高值。 （3）VT设置过高或RR过快。 （4）高限报警值设置过低。 （5）误把呼吸机面版上的小儿开关当作成人开关。
影响VE的因素
●CO2的产出量及酸碱状态 ●死腔大小和气体交换效率 ●神经体液机制 疼痛、焦虑 中枢神经系统功能障碍 肺内病变 肺水肿、肺不张、肺梗死
压力(高或低)报警
吸气峰压（peak inspiratory pressue, PIP）：为整个呼吸周期的最高 气道压力，代表肺泡充气压，正常值 9~16cmH2O ，若 PIP ＞ 35~40 cmH2O，容易引起气压伤。 吸气峰压增高与高流速、气道阻力增加、呼吸系统顺应性降 低有关，如吸气峰压—吸气平台压大于10—15cmH2O，表明阻力增 高。
3、呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理
去除引起呼吸机对抗的原因
◆缺氧 可采用以下两种最简单的纠正缺氧的方法: 一是暂时性地提高FiO2,二是应用手控、捏皮球或简 易呼吸器的方法,既可以通过进行过度通气的方法抑 制病人的自主呼吸,也可以通过过度通气、增加通气 量的方法纠正缺氧. ◆ 代 谢性酸 中毒 补充碱性药物 ( 静脉 滴注 5 ％ 的 NaHCO3,),治疗原发病,纠正代谢性酸中毒. ◆急性左心衰 应用强心、利尿、激素等,纠正心衰, 并同时提高FiO2. ◆机器方面的因素
呼吸机与自主呼吸不协调的原因
2、机器方面的因素 ◆呼吸机的同步性能 ◆同步功能的触发灵敏度设置 ( 压力触发 -0.5~1.5;流速触发2~5升/分) ◆呼吸机管道漏气所致的通气不足
呼吸机与自主呼吸不协调的一般处理
1、分析和明确引起呼吸机对抗的原因
2、去除引起呼吸机对抗的原因 3、呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理
呼吸机对抗（可能多项报警）
呼吸机与自主呼吸不协调 , 就是俗称的呼吸机对抗。 此时呼吸机可能出现多项报警，可表现在以下几个 方面. ●气道压力过高 ● MV/TV 下降或增加； ●呼吸作功增加； ●低氧血症加重； ●循环负荷增加。
呼吸机与自主呼吸不协调的原因
1、 病人方面的因素 ◆开始使用呼吸机未采取过渡措施 ◆缺氧未得到纠正 ◆急性左心衰 ◆中枢性呼吸频率(律)改变 ◆咳嗽,分泌物堵塞,体位不当 ◆精神或心理因素 ◆代谢性酸中毒 ◆发热,抽搐,肌肉痉挛
平均气道压（menu airway pressure）：指连 续几个呼吸周期中气道内压的平均值，正常 值为 5~15 cmH2O ，间接反映氧合情况。平 均气道压越高，对循环系统的干预越明显。 压力报警上限和下限的设定 ：一般情况下, 高压上限设定在正常气道最高压 ( 峰压 ) 上 510cmH2O 水平 ; 一般不高于 40cmH2O; 低压下 限设定在能保持吸气的最低压力水平。一般 比平均气道压低5-10cmH2O。
辅助通气----assisted ventilation,AV
依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸 机按预设的参数提供患者呼吸
关键：预设Vt（P)及trigger要适当
PEEP或CPAP水平过高
在某些情况下，回路内的 PEEP 或CPAP水平 实际上高于设置值，这种情况可发生于应用 PSV 模式时。其原因可能是回路漏气引起高 压力和高流量的突然意外输送 (通气机为补 偿漏气) 。流量的这种突然增加可引起 PEEP/CPAP水平升高并高于预设值。病人可 发生呼吸困难、呼吸急促和心动过速。去除 漏气即可解决此问题。
VT的因素存在，如肺大疱、低容量、血压降低等， 应设低VT水平（6-8ml/kg）。ARDS时宜选用 小VT（6-8ml/kg）。 VE一般为6-10L/min。 ● 报警限 VE上下限的20%_30%
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低VE报警|
常见原因有 （1）漏气：如气囊未充气或充气不足、湿化器密 封不严、管道破裂、吸气阀或呼气阀断裂。 （2）应用SIMV、PSV等通气模式时，病人自主呼 吸频率变慢。 （3）低限报警值设置过高。 (4)呼吸机工作压力太低 （5）氧气或/和压缩空气等气源故障 (6)病人气道压力过高
潮气量（Tidal Volume, VT） 平静呼吸时吸入或呼出的气量 功能残气量
( Functional Residual capacity ，FRC )
平静呼吸时每次呼气末肺内残留气量 肺活量（Vital capacity, VC） 最大吸气后能呼出的最大气量
Inspiratory Reserve Volume Expiratory Reserve Volume Residual Capacity Inspiratory Capacity Total Capacity 补吸气量 补呼气量 残气量 深吸气量 总肺容量
呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理
呼吸机对抗的原因已明确 , 但短期内无法去 除， 如低氧血症是由于间质性肺炎引起的肺 组织弥散障碍所造成 , 间质性肺炎不可能在 短期内被控制,为避免氧中毒又不可能给病人 长时间地高浓度吸氧 , 但要纠正呼吸机对抗 , 就只能借助某些自主呼吸的抑制药,使自主呼 吸与呼吸机协调---镇静药与肌松剂
5 通气机设备制造方面的问题或不恰当的维护所致的 通气机功能障碍；
6 减压阀不能打开； 7 呼气阀功能障碍引起的通气系统大量漏气、或闭合 系统没有呼出气出口； 8 加热和湿化器障碍； 9、病人原因
容量(VT或VE)报警
●定容通气——预设潮气量（VT） ●定压通气——通过调节吸气压力来调节VT ●一般VT选择在5-12ml/kg。如病人有避免高
吸气峰压(PIP) 平台压(Pplat) 呼气末正压(PEEP)



反映指标 顺应性(Compliance)
呼吸系统顺应性 肺顺应性 胸廓顺应性


气流流速(Flow)
吸气阻力(Resistance)
吸气阻力 呼气阻力


气体容积(Volume) …
使用肌松剂应注意
一般在下列情况下考虑使用
①经常规处理（包括应用镇静剂）后，仍人机对抗严重，通气 治疗不能达到目标值者； ②实施反比通气时； ③需施行肺保护措施和允许高碳酸血症时；
使用时应注意
1 气管导管位置确切、管腔通畅、气囊无破裂 2 呼吸机正常运行,且备有简易呼吸器的前提下使用肌松剂 3 神志清醒的患者使用肌松剂前应充分镇静 4 对于神志清醒的患者应用肌松剂（如卡肌宁、潘库溴铵）的 拮抗剂（如新斯的明）时，须在前5分钟先静推阿托品1mg ， 以防发生严重心动过缓与心搏停止。
阻力增加的原因
气管内导管
高流速 管腔 狭小
扭曲 牙齿咬合 气囊疝出 痰栓或异物 管道塌陷 管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管
气管插管,超过21天者优先选择气管切开,10~21天酌情;目前越来越多的 研究倾向无需21天,2周内可考虑切开)
(美国胸科医师协会建议,预期机械通气时间在10天内者优先选择
定容与定压机械通气