超声诊断宫外孕漏诊及误诊原因分析中国人民解放军第２６４医院（０３０００１） 王 健 王 钧
宫外孕是妇产科急腹症中常见的疾病，由于近年来导致宫外孕的危险因素增加，发病率不断上升，大多发病凶险，也有的不典型，或早期无症状，或呈陈旧性，因而准确及时的诊断和治疗对患者具有重要意义。
本资料就３１例宫外孕的漏诊及误诊原因进行分析，以进一步提高诊断水平，现报告如下。
１ 资料与方法
１．１ 临床资料：２００３年１月至２０１１年６月我院及外院漏诊及误诊宫外孕患者３１例，年龄２０～４３岁，多因阴道流血，突发小腹痛就诊。
１．２ 方法：应用Ｐｈｉｌｉｐｓ超声诊断仪、西门子超声诊断仪，腹部探头频率３．５ＭＨｚ。
常规腹部扫查，患者排空膀胱取仰卧位，探头表面涂耦合剂，必要患者使用经阴道超声患者取膀胱截石位，阴道探头涂耦合剂再套上安全套，缓慢放入阴道多切面扫查。
２ 结 果
本院误诊及漏诊中１３例因停经时间短，孕囊小，诊断为盆腔炎症；９例因病史收集不完整，患者自述月经史正常，初诊断为阑尾炎；另有外院误诊或漏诊９例，来我院超声复查后诊断为宫外孕。
病例均于附件区扫查可见不规则包块回声，盆腔积液。
于我院复查后均诊断为宫外孕，并经手术及病理证实：其中１例外院诊断查见宫内孕囊回声，直径０．２ｃｍ×０．４ｃｍ，盆腔可见不规则积液；１例误诊宫内假孕囊，超声建议继续观察，盆腔积液，２例均考虑为宫内孕不全流产，后查血人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）均高，积液者经子宫后穹窿或腹部穿刺抽出不凝血，复查结果：１例宫内孕及宫外孕同时存在，另１例为宫内假孕囊，宫外孕；３例宫内未见明显孕囊回声，宫内膜厚度约１．０～１．５ｃｍ，于附件区查见团块回声，考虑为黄体破裂出血，宫外孕待排除；另有２例分别误诊为卵巢囊肿。
３ 讨 论
超声作为宫外孕的重要检查手段，日益为临床医师重视并作为手术指征之一，因而准确及时的诊断和治疗对患者具有重要意义。
本组３１例超声漏诊、误诊原因主要有：①病史收集：超声医师在检查过程中如发现异常，应对病史进行仔细询问，与患者进行良好详细的沟通以了解确切的病史。
宫外孕的误诊原因中病史不明占一部分，因少数病例无明显停经史、近期终止妊娠史而造成漏诊、误诊时有发生。
②对于早期不典型病例：患者早期症状不典型时诊断较困难。
在检查时须注意，对于可疑患者，需动态观察其声像图变化，同时结合血ＨＣＧ及各项相关辅助检查。
在宫外孕的诊断中，超声诊断的准确率已高达９４％。
鉴别诊断中：卵巢囊肿相对有一定特征性容易被发现，由于检查不仔细而造成漏诊、误诊应避免。
黄体囊肿破裂时，其声像图表现与输卵管妊娠破裂出血相似，导致宫外孕的假阳性和假阴性，此时需详细了解月经史，并结合尿妊娠试验。
假孕囊系蜕膜改变伴少量宫腔积血造成，其囊壁薄，形态不规则呈单环，与早孕的双环征不同，如将无症状的假孕囊当作早孕，发生阴道流血或腹痛时，易误诊为早孕不全流产，所以应仔细检查盆腔有无肿块，宫内及宫外同时受孕极为罕见，但疏忽了二者任何之一就可能导致对妊娠的误诊及漏诊；③超声检查过程一定要仔细，检查方式在应用经阴道探头扫查时，探头送入阴道后，应遵循一定的检查步骤，子宫体、子宫内膜、两侧宫角、双侧卵巢、卵巢周围有无团块、探头稍退或用手局部加压将远侧区域纳入检查视野、子宫周围的积液，重点在子宫体后方及两侧髂窝，了解积液的量及性质，每一步骤都不能漏，阴道超声的图像分辨率虽然高但方向感较腹部超声差，所以应重视必要的腹部超声联合运用检查就可以避免误诊的发生；④腹腔积液的判断：宫外孕时盆腔可伴有或不伴盆腔积液，当子宫后穹窿穿刺抽不到不凝血不能作为排除宫外孕的指征，盆腔积液位置有时可积聚于双侧髂窝，而子宫直肠陷凹无液性暗区，所以要全面扫查积液情况。
鉴别：渗出性积液超声图像上为无回声区或有稀疏光点，陈旧性渗出性积液可见不均匀散在点状回声飘浮，血性积液超声图像上为均匀细密点状回声飘浮，探头接近液性暗区可见自发声学造影征象，即细密点状回声像流沙一样在宫体及组织间穿行，仔细观察积液性质对判断宫外孕有很大帮助。
通过以上４个方面，可较全面地诊断和排除宫外孕，特别是早期不典型宫外孕的诊断，注意与其他易混淆疾病的鉴别，诊断与提示全面慎重考虑，反复多次检查对宫外孕的早期诊断准确性有较大的帮助。
配合实验室检查，动态观察可降低异位妊娠的假阳性率；为临床提供比较可靠、信息量丰富的超声报告，为患者及时治疗提供帮助。
参考文献
［１］陈常佩，陆兆龄．妇产科彩色多普勒诊断学．北京：人民卫生出版社，１９９８：５０．
［２］吴钟瑜．实用妇产科超声诊断学．天津：科技翻译出版社，１９９１：８９－９９．
［３］王丹军，鲁树坤．宫外孕伴宫内假孕囊的早期超声诊断．中国超声医学杂志，２００４，４（７）：５５６．
（收稿日期：２０１１－１０－２４）作者简介：王健，女，１９７６年１０月生，主治医师，中国人民解放军第２６４医院，０３０００１
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山西医药杂志２０１２年４月第４１卷第４期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２０１２，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．４ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ。