气胸发生率高，临床上已较少采用
3.腋路臂丛阻滞法 axillary block

体位与定位

“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再 沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消 失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点 穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢进针，直到出现 刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神 经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可 认为针已进入腋鞘内
局部麻醉的适应证



各种小型手术，以及全身情况差或伴有 其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法 的病例 作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其 麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对 机体生理功能的干扰 对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜 单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助 基础麻醉或浅全身麻醉
局部麻醉的禁忌证
优点


易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较 为适用 小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部 不引起气胸
缺点


尺神经阻滞起效迟 损伤椎动脉 误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙 不宜同时进行两侧阻滞 低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸 Homer’s syndrom 喉返神经被阻滞
2.锁骨上阻滞法 supraclavicular block
(二)毒性反应的预防



应用安全剂量 开放可靠静脉 加用肾上腺素 防止误入血管 警惕先驱症状 纠正麻前病理 充分麻前用药
(三)毒性反应的治疗



停止继续用药 保持气道通畅 吸氧控制惊厥 维持有效通气 静脉注射安定 维持循环稳定
(四)加用肾上腺素的目的


肾上腺素反应

局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾 上腺素反应

病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、 气短、恶心呕吐、血压升高

注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别

发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用 巴比妥类药物或吸氧 对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩 张药治疗
第三节 局部麻醉方法
一、表面麻醉 (surface anesthesia)
熟悉： 掌握：



第一节 概 述

局部麻醉

也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体 局部，使机体某一部位的感觉神经传导功 能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或 者程度不等的被阻滞状态。阻滞应完全可 逆，不产生组织损害
局 部 麻 醉 的 分 类
表面麻醉(surface anesthesia) 局部静脉麻醉(intravenous regional anesthesia) 局部浸润麻醉(infiltration anesthesia) 区域阻滞麻醉(field anesthesia) 神经传导阻滞(nerve block)
2%
1% 0.5~1% 无 不用 45
0.3%
0.1% 少用 0.5%~1% 不用 120~180
2%
1% 0.2~0.5% 2%~4% (少用) 60~120
0.75%
0.25% 0.2~0.25% 弱 0.1~0.25% 5~7h
1%
0.25% 0.2~0.25% 弱 0.1~0.25% 5~7h

对中枢神经系统的影响


对心血管系统的影响


同CNS相比，HVS具有更大的耐受性
三、局麻药的毒性反应

血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性 反应 临床主要表现为中枢神经系统毒性和心 血管功能不全
(一) 毒性反应的症状


中枢神经毒性反应症状： 舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力 模糊、注视困难或眼球震颤、言语不 清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、 惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直 阵挛性惊厥 心脏毒性反应： 心率、心力抑制致心功能不全
减慢局麻药的吸收速率 降低血内局麻药的浓度 完善对神经深层的阻滞 延长局麻或阻滞的时效 减少全身性的毒性反应
(五)加用肾上腺素的注意事项


末梢动脉部位不用

如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死 肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局 麻药的吸收
气管内表麻不用



对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管 痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用 氟烷全麻时，可发生严重心律失常

适应证

四、静脉局部麻醉 (intravenous regional anesthesia)

概念及适应证

静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后， 静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到 麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限 制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h之 内的短小手术

已淘汰!
五、神经干及神经丛阻滞 (nerve trunk&nerve plexus block)
第二节 常用局麻药
Procine Dicaine Lido. Bupi. Ropi.
强 度
毒 性 脊麻 CEA 使 粗N 用 浓 细N 度 浸润 表麻
PCEA
低
低 少用 少用
高
中 10mg 0.2~0.3%
中
中 少用 1~2%
高
高 7.5~15mg 0.5~0.75%
高
中 7.5~15mg 0.5~1%

操作方法

腋路臂丛阻滞成功的标志


针随腋动脉搏动而摆动 回抽无血 注药后呈梭形扩散 同时病人可诉上肢发麻 上肢尤其前臂不能抬起 皮肤表面血管扩张
优点

易于阻滞 不会引起气胸 不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经 无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险
缺点


上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤 或骨折无法移位病人不能应用此法 局麻药毒性反应发生率较高 上臂阻滞效果较差 桡神经阻滞可能较差
第八章 局 部 麻 醉
Local anesthesia
郧阳医学院 第一临床学院麻醉学系 全守波
教学重点与难点


了解：

局部麻醉的概念及分类 上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、 操作方法、注意事项及麻醉前准备 局麻药中毒反应的临床表现及治疗 颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及 并发症
麻醉前准备



根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决 定是否采用神经阻滞及阻滞方法 术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、 体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想 准备 熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿 刺有关的解剖标志，做到心中有数 术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不 能过量，以保持病人清醒为宜
颈丛皮支分布
适应证&禁忌证

颈部浅表和较深 部位手术，如甲 状腺大部分切除 术及颈部大块组 织清除手术

难以保持上呼吸道 通畅者 双侧颈深丛阻滞
√
×
颈浅丛神经阻滞 (Superficial cervical plexus block)

仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘 中点为穿刺点 垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针 尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也 可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方 向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前 和锁骨上神经
(一)局部麻醉作用

局麻药阻滞神经冲动的产生和传导

阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别 及刺激强度等有关 获得满意的神经传导阻滞的条件
足够的浓度、充分的时间、有效接

局麻药必须与神经直接接触才发生作用

触长度
(二)吸收作用

给药部位吸收后可引起全身效应

最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现 毒性反应 抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋 性神经元对局麻药更敏感 抗心律失常作用 直接负性肌力作用

对局麻药过敏、穿刺部位感染、肿瘤或 其它不宜者
局部麻醉的一般原则


合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善 充分解释取得合作 适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质 兴奋性 选择适当的局麻药浓度和用量 熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应， 具有处理意外事件的能力 熟悉周围神经的解剖、生理及其分布
持续T
Max dose
1000mg
75mg
500mg
150mg
200mg
一、局麻药作用机制


使神经细胞兴奋阈升高，动作电位降低， 传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性和 传导性，对任何刺激均不引起去极化， 但仍保持正常的跨膜静息电位 局麻药通过阻止产生动作电位所必需的 钠离子内流而引起局部麻醉作用
二、药理作用
4.锁骨下血管旁阻滞法

因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感， 失败率达50％，临床上也已少采用
5.常见并发症及处理
气胸


多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺 入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽 使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破， 使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展 缓慢，有时数小时之后病人才出现症状 行胸腔抽气或行胸腔闭式引流
二、局部浸润麻醉 (infiltration anesthesia)

概念

沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织 中的神经末梢，称为局部浸润麻醉 体表手术、介入性检查的麻醉

适应证

三、区域阻滞麻醉 (field anesthesia)

概念

围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻 滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为 区域阻滞麻醉。其主要优点在于避免穿刺 病理组织 适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱 病人或高龄病人