姓名： ：诊断
日期
护理问题
目标
性别：
年龄：
指导老师：
措施
效果 评价
9
日期
护理问题
目标
措施
效果 评价
10
11
果：
,
（6）ABI 检查结果:
9.心理健康状况：
10.家庭、社会支持状况：
11.嗜好：抽烟：□否、□是， 喝酒：□否、□是，
12.床边血糖监测结果(mmol/L)
日
凌
早
早
午
午
晚
晚睡
期 晨 3AM 餐前 餐后
餐前
餐后
餐前 餐后 前
7
8
表 2：
记录者： 记录日期：
糖尿病患者个案管理记录表(1)
床号 住院号：
注射部位：□否，□是，
皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它：
(3)降 压 药 ：
， (5)调 脂
药：
，
4.饮食：每天
餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配 3
合理：□否，□是，
甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少，
存在饮食误区：
(1)口
服
降
药
物
：
名
称：
，正确时间：□否，□是，
正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是
(2)注射胰岛素评估：胰岛素名称：
，
正确注射时间：□否，□是，
正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，
捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检
，
BM(kg/m2)I
,腰 围 (cm)
, 臀围(cm)
， 腰 围 /臀
围
,
二、慢性并发症或伴发病：
□高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神
经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他
。
三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性 2
勒）
，
8.足部评估：
（1）外观：皮肤色泽：□正常 □暗红，奇形：□否，□是，干裂：□否 □是，灰趾甲：□
否，□是
（2）自觉足部症状：□疼痛，□麻木，□针刺感，□其它；
（3）足背动脉搏动：□好，□减弱，□缺失
（4）足部护理：每天足部检查 □否，□是，每天足部清洁:□否，□是。
（5）足部神经感觉阈值结
酸中毒：□否□是
四、低血糖评估：发作频次：
发作时间
，
，最低血糖值：
mmol/L，通常
处理：进食食物：
，份量
，复测血糖：□否，□是
五、入院前治疗情况：
1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如
2.平时就诊情况： □ 1-2 次/月，□ 1 次/3 月，□ 更长时间，
3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用；
血压监测：□否，□是（ 次/），血脂监测：□否，□是（ 次/年）。
六、住院评估:
1.入院原因：
2.生命体征：体温
℃脉搏
次/分，呼吸
次/分，血压
mmHg，
3.症状与体征：
4. 用药医嘱：
（
1）
口
服
降
糖
药
：
，
（2）胰岛素： 岛素笔注射、 □胰岛素泵
5
, □胰
（ 3） 降 压 药 ： 药：
（ 4） 调 脂 ，
具体饮食情况
早餐
午餐
主食(谷薯类)
（两）
鱼、肉类
（两）
蛋（只）、奶类(ml)
青菜（两）
其他： 晚餐
水果 （份量、时间） 零食或加餐（坚果 类，饼干或面包）(份 量、时间) 5.运动：每周运动次数（□ 3 次或 3 次以上，□ 3 次以下），每次运动时间（□ 30 分钟以 上，□ 少于 30 分钟）； 6.血糖监测：门诊测血糖（ 次/周；或 次/月），□ 自我监测血糖： 次/天； 次/
4
周； 次/月；
血糖记录：□否，□是，血糖控制情况：空腹血糖
mmol/l，餐后血
糖
mmol/l
糖化血红蛋白
%，
7.定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（ 次/年），心脏检查：□否，□是
（ 次/年），尿蛋白检查：□否，□是（ 次/年），足病筛查：□否，□是（ 次/年），血管
多普勒：□否，□是（ 次/年）
个案管理填表说明 1.完成个案管理所填写表格包括：表 1：糖尿病患者个案管理评估表；
表 2：糖尿病患者个案管理记录； 表 3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 2.考核 2 例个案所有表格都记录在手册上； 3.日常积累的其它 6 例个案，表 1、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交 培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表 3 记录所有个 案的评价；
5.饮食医嘱：每天总热卡 卧床，□活动自如
千卡，胃纳：□正常，□差，活动情况：□
6.检验结果
生化：空腹血糖
mmol/L ，餐后 2H 血糖
mmol/L，糖化
血红蛋白%
,
空腹胰岛素
pmol/l， 空 腹 C 肽
nmol/l， 餐 后 2H 胰 岛 素
pmol /l，餐后 2H C 肽
nmol/l，
TC
， TG
，
LDL--C
，HDL--C
，
24H 尿蛋白定量
mg/24h，尿白蛋白：
mg/L，白蛋白/血肌酐
mg/mmolCr，
BUN
mmol/L，CREA
umol/L，血常规：WBC
×109/，中性粒胞
L ，RBC ，
7.检查结果：
心电图
，Leabharlann 心脏 B 超：，眼底检查情况：
肾 ECT：
，神经肌电图： 6
，血管病变（多普
1
表 1：
糖尿病患者个案管理评估表(1)
一、 一般情况：
医院：
，床号 ，姓名：
，性别：
，
年龄： ，住院号：
，职业： ,文化程度： ，联系电
话
，联系地址：
，确诊糖
尿病时间：
年 月，糖尿病分型：□1 型，□2 型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，
□其他
糖尿病家族史：□否，□是：关系
；身高(cm)
,体重(kg)