功能性便秘的临床诊治进展由于功能性便秘病因的多样性、症状存在的长期性，使其严重的影响着人们的身心健康以及生活质量，因此对其临床诊治的研究也越来越受到国内外学者们的重视。
其诊断方面，罗马Ⅲ诊断标准具有较高的临床应用价值；对于治疗方法，大多数的患者经非手术治疗即可改善症状，而经过积极的保守治疗无效的患者，就应考虑手术治疗。
现结合自己的临床工作经历，就近年来功能性便秘的诊治进展以及出现的某些新方法（比如生物反馈治疗）予以综述。
标签：功能性便秘；诊断；治疗；生物反馈治疗便秘是指排便次数减少，一般每周少于3次，伴有排便困难、硬便或排便不尽感等症状[1]。
据最新统计，在约20%的人群中发生[2]，一旦诊治不及时将会给患者带来严重的后果。
如缺乏器质性病变的证据，无结构、代谢上的异常改变，并除外便秘型肠易激综合症（IBS-C）的慢性便秘称之为功能性便秘（functional constipation，FC）。
近年来由于社会的老龄化、饮食结构的改变、精神心理因素、药物等对疾病的影响，FC在人群中的发生愈来愈多，并且多项研究表明FC与大肠癌的发病密切相关，因此积极开展FC的二级预防有重要的临床意义。
1 诊断标准和分型2006年通过的FC罗马Ⅲ诊断标准[3]，进一步指出其诊断前症状至少存在6个月和最近3个月内活动，与罗马Ⅱ标准里的12个月相比，缩短了6个月，提示着FC临床早期干预的重要性，早期治疗，则预后较佳。
另外新增的“在不使用泻药时很少出现稀便”和“没有足够的证据诊断IBS”两条，使FC与IBS-C的鉴别诊断有了更可靠的依据。
根据罗马Ⅲ标准，我国按照结直肠动力学特点和治疗上的针对性相应的将FC分为结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC），出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）和混合型便秘。
其中，临床中以STC最为常见。
2 治疗一般临床上FC的初始治疗仍为饮食治疗、药物治疗、灌肠、生物反馈治疗等保守疗法。
如果经上述积极治疗或延长疗程仍未见好转，并严重影响患者的生活质量，在除外器质性疾病、IBS-C等其他疾病时均可考虑手术治疗。
一般约10%的STC患者需要接受手术治疗。
2.1 慢传输型便秘2.1.1 手术适应证虽目前国内仍无明确统一的标准，但是大多学者已就以下方面达成共识：（1）符合罗马Ⅲ诊断标准；（2）症状在3年以上经积极的内科治疗无效；（3）严重影响生活质量，患者的手术愿望强烈；（4）多次肠道传输试验明显延长，并除外食管、胃、小肠病变因素；（5）除外出口梗阻型便秘、耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠等疾病[4]；（6）除外抑郁、精神障碍等心理、精神疾病患者。
严格掌握手术适应证以及充分的术前评估是手术成功的重要因素。
2.1.2 术式的选择手术目的是切除病变肠段，减少并发症，恢复排便反射。
国内外报道便秘的手术方式较多，且术式的选择以及各术式之间疗效的差异较大，并不确切[5]。
（1）结肠次全切、顺蠕动盲肠直肠吻合术：最早由Lillehei等人提出，曾有学者认为最适于国人STC患者。
但几经改进以后，形成了现今的结肠次全切、逆蠕动盲肠直肠吻合术，它在结肠部分切除后，将盲肠底部与直肠上段行端端吻合术，利用盲肠和升结肠的逆蠕动从而延缓肠内容物的运动，有益于营养物质的吸收，保留的部分大肠起到了储袋的作用，最大限度的保留和模拟了人体肠蠕动的生理模式。
并且该术式操作简便，术后腹泻等并发症的发生率低，其中有报道称其几乎可完全避免了结肠系膜及回结肠血管等扭转引起的小肠梗阻[6]。
对于与其他术式的疗效比较，还需进一步大样本量的临床试验来验证。
（2）全结肠切除、回直肠吻合术：国外较多应用，并认为STC患者在保守治疗失败后，就应该选择此术式治疗[7]。
此术式切除了全部结肠，效果肯定，术后复发率亦低，但术后患者的控便能力下降以及小肠梗阻、腹泻等并发症较多。
对于术后仍然出现的便秘，有人认为是部分STC患者不但存在结肠传输功能减慢的动力异常，同时还存在食管、胃等器官的动力异常[8]，结肠病变仅是其中的一部分。
（3）全结肠直肠切除术：现已多采用结直肠全切除回肠J形储袋肛管吻合术，但因要求操作技术较高，并且术后发生肠粘连、吻合口漏、储袋炎等并发症一直未被广泛应用于临床。
王倩等[9]提出：术中保证储袋良好的血供以及尽可能的减少吻合口的张力；储袋的长度以15 cm为宜；术中缝合关闭盆底腹膜确实可靠，防止各种内疝等很大程度上可预防术后并发症的发生。
（4）结肠旷置术：游离末段回肠后，与乙状结肠或直肠上段，行回肠-乙状结肠（或直肠）端侧吻合术，同时缝合肠间间隙防止内疝。
因其不切除结肠，操作较简便，术后并发症发生率较低，创伤亦较小，较适于老年人以及体质较弱的患者。
邢涛等[10]采用此术式与结肠次全切术对比治疗STC患者30例，结果在手术时间、术后并发症情况等方面均优于对照组，认为结肠旷置术是治疗STC较为合理的术式。
（5）部分结肠切除术：要求切除的部分肠段必须略超过病变肠管部分，但由于术前很难达到对病变肠管的精确诊断，因此造成了术后的复发率较高，一般不作为首选。
（6）腹腔镜结肠切除术：随着腹部外科微创化的发展，腹腔镜技术亦开始应用于STC 的治疗，并初步取得了成功。
王育生[11]等采用腹腔镜手术治疗22例STC患者，18例便秘患者症状明显缓解，表明其安全有效，并且在住院时间、腹部外观、术后并发症等方面均较理想。
对于STC患者手术方式的选择，一般学者认为结肠次全切除、盲肠直肠吻合术最适于国人的治疗，但具有微创化、康复快、术后并发症发生率低等优点的腹腔镜技术日益受到了人们的青睐。
并且笔者个人亦认为个体化的治疗可能是进一步降低术后并发症、提高手术效果的重要途径。
比如单纯乙状结肠病变导致的STC，则选择乙状结肠部分切除、其余肠段保留的术式，而如果仅有盲肠、升结肠、直肠功能正常的患者则慎用部分结肠切除术，仍以次全切为宜，术后复发的问题更不容忽视；另外，腹腔镜技术作为一新兴技术，在腹部外科具有里程碑的意义。
但对于应用于FC治疗的报道仍较少，在手术指证、术式选择以及手术的具体方法等一系列的问题上还存在着巨大的挑战，因此对这一技术的继续探讨将是今后腹部外科的一个研究趋势[12]。
2.2 直肠前突2.2.1 手术适应证（1）具有典型的临床表现；（2）重度RC（深度>3 cm）者；（3）经3个月严格的保守治疗无好转者；（4）结肠运输试验结果正常；（5）耻骨直肠肌的肌电图检查正常；（6）无直肠内脱垂、成人先天性巨结肠和慢传输型便秘等排便困难者。
2.2.2 术式的选择手术目的是消除薄弱区，加强直肠阴道隔的支撑作用。
可根据不同的合并症来选择术式。
（1）合并子宫脱垂、膀胱后突者，适于经阴道修补。
（2）合并痔疮、粘膜脱垂等其他肛管直肠疾病者，可选择经直肠修补。
⑶对于无合并症者，可考虑经会阴修补，此术式术中视野清洁，术后感染率低的优点还是值得提倡的。
另外，近年来多家学者报道了PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）术，它可同时治疗肛门直肠合并的疾病，并且操作简便，术后并发症少，恢复快，更加安全有效[13]。
但因临床开展时间较短，只能证实术后近期的临床效果，对于远期并发症以及术后复发等问题，尚待进一步的临床试验验证。
国内外对于治疗直肠前突报道的术式虽较多，但疗效均较好。
不论采取何种手术方式，都要重视术后对患者的指导，辅以饮食、药物、心理等综合治疗，这也更加符合现代的医疗模式。
2.3 直肠内脱垂2.3.1 手术指证直肠内脱垂的发生由于神经、肌肉等多种因素的参与[14]，并不单纯表现在形态学上的改变。
对于其诊治，必须结合胃肠传输试验、盆底肌电图、肛管直肠压力测定、排粪造影以及盆腔、膀胱“多重造影”等检查全面评估，必须在经过积极的保守治疗无效后考虑手术治疗，严格掌握适应证。
2.3.2 术式主要有经肛门和经腹两种（1）经肛门：近年来，在硬化剂注射、直肠黏膜切除缝扎术、激光手术等传统术式的基础上，国内外学者开始了尝试新的手术方法，比如胶圈套扎术（RPH术）和前面所述的PPH术。
郭锡泉等[15]采用RPH术治疗黏膜脱垂患者85例，其中治愈83例，好转2例，有效率100%，无明显术后并发症发生。
刘远成等[16]通过采用RPH术组（32例）与同期行黏膜下注射消痔灵组（30例）进行对比，发现术后6个月后疗效RPH术组明显优于对照组。
表明胶圈套扎术是一种治疗直肠黏膜脱垂安全、可靠的有效方法，并且操作简便，费用低，值得在临床上推广。
对于轻度的直肠内脱垂或合并直肠前突者，有报道称采用PPH术即可取得较好的疗效，由于其快速、有效、痛苦小等优点，应用前景较广。
并且有学者主张治疗直肠内脱垂可作为首选方法[17]。
（2）经腹：主要方式有直肠悬吊和盆底抬高。
相对于经肛门术式，创伤较大，一般不作为首选。
而近年有人采用前述的腹腔镜技术来减少一定的创伤。
2.4 耻骨直肠肌综合征（PRS）是指排便时耻骨直肠肌异常（或反常）的收缩（或不能松弛）的行为障碍，在临床上其诊断较容易。
手术治疗方法主要有经肛或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌自体移植术两种。
因PRS并非明显的形态学上的异常，手术治疗的远期效果欠佳，目前对于手术方式的选择争议亦较大。
因此，现已多首选非手术治疗。
非手术方法主要有扩肛法、肉毒素A注射法、生物反馈治疗等。
其中生物反馈治疗是一个在治疗过程中患者不断认识自我和改变自我的过程，需要患者心理上的积极配合。
治疗效果与患者的领悟力和意志力息息相关，与患者的年龄、性别、病程等一般临床资料则无关。
生物反馈治疗通过近几年来在临床中的应用，得到了国内外学者的一致赞同[18]，均被认为是一种无不良反应、无创伤、费用低、疗效好的治疗方法。
Koh D等[19]对226名患者采用了生物反馈治疗，其中胃肠道症状改善者达68.6%，在随后的1年随访中，71%的患者称疗效可维持。
有人还提出生物治疗联合心理护理干预或扩肛法更有利于改善患者的临床症状，提高治疗效果[20-21]。
可见，目前已有临床证据证明生物反馈治疗可改善患者的症状、心理状态和生活质量，但对于是否能提高FC患者自主神经的功能，尚待进一步的研究来确定[22]。
3 结语FC给人们的健康及生活质量带来了不容忽视的影响，大力开展对其“早诊断、早治疗”的意义重大。
尽管目前对FC的病因还有很多问题尚待探讨，但认真询问患者的病史、仔细分析便秘特点，结合现代迅速发展的影像学技术以及其他物理学检查，无疑会使FC诊断的准确性大大提高。
在治疗方面，尤其是手术治疗，随着微创化的大力提倡以及更多新器械、新技术、新方法的出现，比如腹腔镜技术，相信也会进一步提高对FC的治疗效果。