【DX-10】人工肝治疗慢加急性肝功能衰竭，有效改善凝血功能、肝功能和炎症指标导读肝衰竭(Liverfailure)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
我国目前临床上以慢加急性肝衰竭为主,疾病进展快,病死率较高。
非生物型人工肝(Non-bioartificialliver,NBAL)已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。
本研究对在内科综合治疗基础上联合人工肝治疗的住院患者进行分析,评价不同人工肝治疗HBV相关慢加急性肝衰竭疗效，结论如下。
资料和方法1、一般资料：选择2014年1月至2017年12月在云南省保山市人民医院住院的HBV相关性慢加急性肝衰竭患者126例为研究对象,随机分为非人工肝组(对照组)和人工肝组(治疗组)。
根据选择不同的人工肝模式,人工肝组分为PE组、DPMAS组及PE＋DPMAS组。
其中非人工肝组32例,男27例,女5例,年龄18-72岁,平均(44.32士12.58)岁;PE 组31例,男25例,女6例,年龄22-81岁,平均(42.62土14.53)岁;DPMAS 组30例,男28例,女2例,年龄25-69岁,平均(43.82土11.54)岁;PE＋DPMAS组33例,男29例,女4例,年龄17-80岁,平均(41.63土12.36)岁.四组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。
2、治疗方法：非人工肝组和人工肝组入院后均予以常规检查、护理,行内科综合治疗,并积极预防并发症。
人工肝组在内科综合治疗的基础上加用人工肝治疗。
2.1 PE组:设备使用健帆生物科技集团股份有限公司生产的人工肝支持系统,治疗前后均抽取静脉血查血常规、肝肾功能、凝血功能、血氨及CRP、PCT等。
血液流速为100-120ml/min,血浆分离速度20-30ml/min,每次血浆置换为2500-3500ml新鲜冰冻血浆＋人血白蛋白10g,治疗时间约3h,治疗间隔时间2-4d,31例患者共行PE治疗73次,平均2.3次/例。
2.2 DPMAS组:所用设备同PE 组,血浆分离器串联BS330胆红素吸附器和HA330-II血液灌流器(健帆生物科技集团股份有限公司生产),治疗时间约3h,治疗间隔时间2-4d,30例患者共行DPMAS治疗76次,平均2.5次/例.2.3 PE＋DPMAS组:血浆置换同PE 组,但所用新鲜冰冻血浆量为1000-1500ml,PE 结束后序贯DPMAS治疗,治疗时间约4-4.5h,治疗间隔时间2.4d,33例患者共行PE＋DPMAS治疗6次,平均2.0次/例。
3、观察指标：观察对比各组患者治疗前后黄疸、乏力、纳差、腹胀、及肝性脑病等临床症状以及体征的改善情况。
分别记录各组患者治疗前后的血常规、凝血功能及主要生化、炎症指标,包括:WBC、Hb、PLT、PT、PTA 及TBIL、ALT、AST、GGT、ALP、AM、PCT、CRP等,进而评价疗效。
同时记录治疗过程中相关的不良反应及治疗转归。
4、疗效判断标准：在人工肝治疗结束时评价近期疗效:有效:乏力、纳差、腹胀等临床症状明显好转,肝性脑病消失;黄疸、腹水等体征明显改善;肝功能指标明显好转,血清总胆红素下降大于40.0%,PTA＞40.0%或者INR＜1.5)。
无效:乏力、纳差、腹胀等临床症状及体征加重;肝功能指标加重;新发并发症和/或肝外器官功能衰竭,或原有并发症加重。
5、统计学方法：所有的数据用SPSS17.0统计学软件包进行处理分析。
计量资料均以均数±标准差表示。
所有数据均进行数据的正态性及方差齐性检验。
治疗前后数据比较采用配对t检验,计量资料的多组数据比较采用随机区组设计的方差分析,组间的两两多重比较采用最小显著差法(LSD法)；等级资料比较采用秩和检验。
相关性分析采用Spearman等级相关分析。
P＜0.05为差异有统计学意义。
结果1、治疗效果对比：本组资料显示,应用不同人工肝模式治疗,临床症状体征均有明显改善,表现为纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀等较前明显改善,黄疸、瘙痒症状较前缓解,尿量增多,人工肝组总有效率为58.5%。
与对照组相比,PDPMAS组＜0.05,PPE 组＜0.05,PPE＋DPMAS组＜0.05,差异均有统计学意义,各人工肝组疗效明显优于对照组。
2、治疗前后凝血功能指标的比较：本组资料显示,人工肝组凝血功能明显改善,即治疗后均出现不同程度的PT下降,PTA 升高,差异有统计学意义(P＜0.05)；与非人工肝组相比,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
3、治疗前后肝功能指标的比较：治疗前,人工肝组TBIL、AM、ALT、AST、ALP、GGT与对照组相比,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,各组肝功能均有改善,但人工肝组TBIL、AM、ALT、AST、ALP、GGT下降幅度均明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。
4、治疗前后血常规及炎症指标的比较：对照组患者治疗前后WBC、PLT 参数比较差异无统计学意义(P＞0.05),各人工肝组患者治疗前后WBC、PLT参数比较差异均有统计学意义(P＜0.05),即人工肝组治疗后白细胞(WBC)较治疗前增高、血小板(PLT) 较治疗前降低。
人工肝组治疗后CRP、PCT呈现不同程度的下降(P ＜0.05),其中PE＋DPMAS组下降幅度最大,而对照组CRP、PCT下降幅度最小,差异无统计学意义(P＞0.05)。
讨论HBV相关慢加急性肝衰竭是在乙型肝炎或肝硬化基础上短期内发生急性肝功能失代偿的临床综合征,常伴有肝外器官受累。
其特点是病情急骤且预后较差,病死率高达60%-80%。
目前除了肝移植术,尚缺乏特效的干预手段。
因为肝源短缺、费用昂贵等因素,大部分患者不能接受肝移植术。
但是随着乙肝抗病毒治疗的逐步成功、人工肝技术的发展及其模式增多,慢加急性肝衰竭的抢救成功率得到了明显提高。
PE 组能明显改善凝血机制,治疗有效率51.6％,其缺点是不良反应多,毒物清除缺少选择性,血浆需要量大,每次需要消耗大量的同型血浆2500-3500ml,限制了血浆置换的广泛应用；DPMAS组有效率46.7％,该模式在降低胆红素、选择性清除细胞因子、内毒素、芳香族氨基酸、血氨等有毒代谢产物方面尤为显著,治疗后总胆红素下降超过40%,但对凝血功能的改善不如血浆置换,因此临床上主要用于早期肝衰竭、肝性脑病和高胆红素血症；PE＋DPMAS 组有效率达75.8％,疗效最佳,两者组合优势互补,不仅有效改善凝血功能,治疗后总胆红素下降可达60％,最大化提高肝衰竭救治成功率。
肝衰竭患者体内产生大量内毒素,同时免疫功能低下,易合并感染,又产生各种炎症因子,导致PCT、CRP明显上升.在各组人工肝治疗后PCT、CRP 均有下降,而DPMAS、PE＋DPMAS 两组下降尤为突出，其原因为HA330-II灌流器是一个可以吸附中大小分子毒素的广谱吸附剂,能清除炎症介质、细胞因子等有毒代谢产物。
PE＋DPMAS是一种新开展的组合型模式,通过置换和吸附两种模式,相互弥补了PE、DPMAS单独使用的缺陷,因此疗效增加,治疗次数减少,缩短病程,降低医疗成本,提高了社会效益。
同时大大减少了血浆用量,缓解了血浆来源匮乏这一难题,避免了使用大量血浆造成的枸橼酸中毒及诱发肝性脑病,也降低了输血感染风险及血浆过敏等不良反应,为更多肝衰竭患者及时提供人工肝治疗创造了条件。
因此,在血浆紧缺、肝移植难以普及的情况下,为了挽救患者生命,降低病死率,PE ＋DPMAS可认为是最佳的治疗方案之一。
参考文献[1]陈灏珠,林果为,王吉耀,等．实用内科学[M]．15版．上海:人民卫生出版社,2017:1632．[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组．肝衰竭诊治指南(2012年版)[J]．中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327．[3]熊墨龙,熊云逢,欧阳兵,等．胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗重型肝炎的疗效及安全性评估[J]．重庆医学,2018,47(7):923-925．[4]何小凤,罗玲,袁春兰,等．两种人工肝方法治疗重型乙型肝炎的近期疗效对比分析[J]．重庆医学,2017,46(18):2475-2480．[5]陈月桥,农桂东,梁潇月,等．两种人工肝对HBV相关慢加急性肝功能衰竭疗效和细胞因子的影响[J]．中国肝脏病杂志:电子版,2015,7(4):73-77．[6]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组．肝衰竭诊治指南(2018年版)[J]．现代医药卫生,2018,34(24):3897-3904．[7] Bernal W, Jalan R, Quaglia A．Acute-on-chronic liver failure[J]．Lancet,2015,386(10003):1576-1587．[8] Chen JJ, Huang JR, Yang Q,etal. Plasma exchange-centered artificial liver support system in hepatitis B virusrelated acute-on-chronic liver failure:a nationwide prospective multicenter study in china[J]. Hepatobiliary PancreatDisInt,2016,15(3):275-281．[9]Gustot T, Fernandez J ,Garcia E,etal. Clinical Course of acute-on-chronic liver failure syndrome and effects on prognosis[J]. Hepatology,2015,62(1):243-252．[10]陆长春,蔺咏梅,韩洁,等．人工肝治疗重型肝炎肝衰竭对近期预后的影响[J]．陕西医学杂志,2014,43(3):318-319.。