卒中相关性肺炎研究
脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有较高的致残率、病死率和复发率等特点。

已成为老年人常见的一种心脑血管疾病，威胁到人类的健康和生命安全。

肺炎是脑卒中患者的常见并发症，也是脑卒中患者病情加重及死亡的原因之一。

卒中相关性肺炎指在无肺部感染的卒中患者中出现新发的肺部感染。

SAP是延长住院时间、增加医疗费用、增加致残率甚至死亡的主要病因。

本文就其诊断、危险因素、预防措施方面研究进展进行探讨。

1 SAP诊断标准
①纳入标准：入院48h后胸部X线或者CT提示新发或进展性肺部浸润性病变，同时出现2个或者2个以上的临床症状：体温>38℃；咳嗽咳痰明显，痰液呈黄色或黄白色，黏稠或者呈脓性；肺实变体征，可闻及干湿性啰音；血象提示外周血白细胞≥10×109/L，或≤4×109/L。

②排除标准：发病24h后来院；与肺炎临床表现相近的如肺部感、肺肿瘤，肺栓塞等疾病。

2 SAP发生的危险因素
2.1内在因素①意识障碍：意识障碍使咳嗽反射等保护性反射减弱、延迟胃排空和损伤食管括约肌的功能、呼吸和吞咽功能下降，从而形成肺炎。

②年龄：研究发现65岁以上的脑卒中患者发生肺炎的几率明显增加。

③吸烟史：长期吸烟易损伤呼吸道黏液纤毛运输系统导致排痰能力下降，并降低机体清除外侵微生物的能力。

④糖尿病史：有研究表明，脑卒中患者糖尿病伴发率为54.4%。

⑤卒中部位：SAP的发生与吞咽障碍密切相关，而脑卒中患者是否出现吞咽困难与卒中部位密切相关。

研究发现吞咽障碍多见于大脑前部（中央沟之前）和脑室周围的白质部位损害，损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难，左侧脑室周围白质损害常发生吞咽困难。

一侧岛叶损伤会导致单侧腭肌、咽肌麻痹引起吞咽困难。

脑干梗塞吞咽困难发生率在80%以上，其次为纹状体出血。

2.2外在因素①机械通气：气管切开是抢救脑卒中昏迷患者的重要手段之一，但气管切开使外鼻腔和气管的粘液纤毛传递系统构成的防御屏障遭到破坏，使得细菌更容易进入机体并发肺部感染。

②留置胃管：胃管的插入，常有胃内容物反流及误吸的现象，胃内细菌可经胃管逆行上移至咽喉部再进入下呼吸道易发生肺部感染。

此外，对于吞咽困难的脑卒中患者，鼻饲是提供营养的重要途径，但鼻饲护理不当，也可导致食物反流造成吸入性肺炎。

③药源性因素：脑卒中患者不合理应用糖皮质激素及抗生素易导致菌群失调，使条件致病菌在气道定植诱发感染；H2受体拮抗剂的使用使胃液的pH值上升，难以正常杀死进入胃内的细菌，而细菌可随胃液返流而被患者误吸。

3 SAP的早期预防
3.1患者意识状态、吞咽功能评估及康复训练对于所有脑卒中患者，入院时
即应对患者的意识状态进行评估，有意识障碍或重度痴呆患者予以鼻饲、或根据病情予以胃肠外营养支持。

此外，新人院的脑卒中患者，在病情稳定后应行吞咽功能评估，检测出存在吞咽困难的患者。

评估吞咽功能的方法有洼田饮水试验，其简便易行。

B超可检测脑卒中后吞咽困难患者舌运动，对人体安全，短时间内能反复检查，能在床边进行。

吞咽功能评估可以早期发现误吸，尽早采取对策，减少了吸入性肺炎的发生。

脑卒中患者在生命体征稳定、神经系统症状不再恶化的48h后既应进行系统的康复治疗。

生物反馈治疗对于改善吞咽困难患者的吞咽功能疗效确切，能够促进瘫痪的吞咽肌功能恢复，根据患者吞咽障碍的具体情况，将成对电极置于相应肌肉，以患者适应并有吞咽动作时为最佳电流强度。

此外，语言与吞咽的解剖神经肌肉系统是相关的，改善患者的构音障碍提高语言表达能力的同时也改善了患者的吞咽障碍。

在患者病情稳定后并可耐受30min以上集中训练时即可进行，鼓励患者进行发音练习。

3.2适宜的饮食护理和进食体位适宜的饮食护理和良好进食体位可以减少误吸而减少吸入性肺炎的发生。

脑卒中患者的食物形态根据其吞咽障碍程度选择，原则是先易后难。

从健侧喂食，将食物放在舌根后让患者吞咽。

食物的选择应以高蛋白、高维生素的面糊、菜泥等为主。

进食体位视病情而定，体位可达到最大气道保护，防止误吸，卧床患者一般床头抬高30°仰卧头前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起，家属于患者健侧喂食，可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，进食结束后应抬高床头30°～45°保持30min防止食物返流。

胃食管反流发生误吸时极易导致吸入性肺炎，因此在观察护理中要有高度的预见性。

应当密切观察脑卒中患者的意识、吞咽、咳嗽、咳痰情况以及胃食管反流的自觉症状，保持呼吸道通畅，防止唾液、痰液等分泌物误吸。

3.3正确鼻饲对于留置胃管的患者进行鼻饲前应吸净气道里的痰液，抬高床头30°～45°或半卧位，然后回抽胃液，观察患者的消化情况，如果回抽的胃液呈咖啡色，或者有胃潴留的情况，应该暂停鼻饲，避免潴留物的反流进入气道，形成吸入性肺炎。

一次鼻饲量不超过300ml，在鼻饲后的30min内应尽量避免吸痰，防止吸痰刺激使胃内容物反流进气道。

更换鼻胃管时应将管口折住，迅速拔出，以免胃管内残留食物误入气管。

3.4加强吸痰护理痰量较多又不易体位引流者可借助负压吸引排痰；痰液过多有阻塞气道导致窒息可能时，予气管切开、气道湿化和吸痰，以利痰液排出。

对气管切开的患者进行吸痰时应选择一次性使用无菌吸痰管，吸痰前评估患者的意识状态，对清醒的患者给予解释告知其注意事项，取得其配合，同时应避免在鼻饲后30min内进行，且对于进行机械通气的患者吸痰前后应先给予纯氧吸入2min。

吸痰时注意无菌操作原则，动作轻柔。

调节好吸痰负压后，先通过气管切开套管吸净气管及支气管内的痰液，再洗净鼻咽部的分泌物，然后通过气管套管的侧管洗净气囊上方和声门下方的潴留物。

对于痰液多呈脓性者，可从该气管套管侧孔反复注入无菌氯化钠注射液进行冲洗，注入量约为4～5ml/次，每次吸引尽可能吸干净，直至吸出液呈澄清状。

吸引不同的部位均要更换吸痰管，吸痰的频率视患者的情况而定。

4 小結
SAP是脑卒中患者最常见的并发症。

可显著增加脑卒中患者的病死率。

其发生及发展原因和机制极为复杂，患者的临床表现也各不相同。

因此医护人员应提高重视程度，认真掌握SAP发生的各种危险因素，针对性采取预防措施，减少SAP的发生，提高患者的生活质量，减轻家庭及社会的经济负担。

参考文献：
[1]杨云梅.老年吸入性肺炎的诊断与处理[J].中华危重症医学杂志，2010，3（3）：150-158.
[2]肖正伦.危重症医学与ICU[M].广州：广东人民出版社，2004：209.
[3]苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京：人民卫生出版社，1996：345.
[4]刘明辉，赵子文.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析，中华内科杂志，2000，39（6）：413-414.
[5]张倩，王拥军.脑卒中后吞咽困难的评估和治疗[J].国外医学脑血管疾病分册，2003，11（4）：263-265.
[6]黎华.56例脑卒中患者行肠内营养支持治疗的并发症护理[J].全科护理，2010，8（4）：867-868.编辑/赵恒德。