脑出血围手术期中医诊疗方案一、病名及定义：脑出血是由于阴阳失调、气血逆乱，上犯于脑所引起的一突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌呙斜、言语不利、偏身麻木为主要表现的一类病症，又名卒中。
西医脑出血指非外伤性脑实质性出血，多于高血压、脑动脉瘤破裂等有关。
二、诊断标准（一）中医诊断标准1、疾病诊断（1）以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症（2）发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗酒、受凉等因素诱发。
（3）头部 CT：可见出血灶2、病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
3、证候诊断（1）中经络①肝阳暴亢证：半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜，言语不利。
眩晕，头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。
舌质红或绛，苔黄或黄燥。
弦或弦数。
②风痰阻络证：半身不遂，肢体拘急，口舌喎斜，言语不利，肢体半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌喎斜。
③痰热腑实证：半身不遂，口舌喎斜，言语不利。
腹胀，头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热，便秘。
舌红，苔黄腻或黄燥，弦滑大。
④阴虚风动证：半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌喎斜。
手足心热，肢体麻木，五心烦热，失眠，眩晕耳鸣。
舌红或暗红，苔少或光剥无苔，弦细或弦细数。
⑤气虚血瘀证：半身不遂，肢体松懈，口舌喎斜。
面色胱白，气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。
舌暗淡或瘀斑，苔薄白或白腻。
（2）中脏腑闭证：分为阳闭、阴闭。
阳闭：①风火闭窍证：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。
两目斜视或直视，面红目赤，口噤项强，两手握固拘急，甚则抽搐。
舌红或绛，苔黄燥或焦黑，弦数。
②痰火闭窍证：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌喎斜。
鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐，两目直视，项背身热，躁扰不宁，大便秘结。
舌红或红绛，苔黄腻或黄厚干，滑数有力。
阴闭：痰湿蒙窍证：痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷。
舌暗淡，苔白腻，沉滑或缓。
脱证：突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撤肢厥。
气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。
舌淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。
（二）西医诊断标准西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
（1）临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
（2）头颅 CT 证实脑内出血改变。
三、围手术期诊疗方案（一）手术适应症：1.经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌症的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。
2.幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。
幕下血肿量＞10ml，有脑干或第四脑室受压者。
3.GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。
4.年龄≤50岁者，其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差，而手术耐受能力较强，多主张手术治疗。
5.血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展6.手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT 扫描确定有血肿形成应再次手术。
（二）术前术前辨证选择口服中药汤剂或中成药1、中经络（1）肝阳暴亢证治法：平肝熄风潜阳。
推荐方药：天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、杜仲、丹参、菊花、茯苓、牛膝、地龙、全蝎、远志、夏枯草、夜交藤、石决明、山桅子等。
中成药：天麻钩藤颗粒口服；天麻素注射液静滴。
（2）风痰阻络证治法：清热化痰，熄风通络。
推荐方药：半夏白术天麻汤加减。
全蝎、地龙、胆星、半夏、鸡血藤、钩藤、白术、茯苓、陈皮、石决明、天麻、牛膝、丹参、当归、忍冬藤等。
中成药：通脉胶囊、血塞通片等口服。
（3）痰热腑实证治法：通腑泄热化痰。
推荐方药：星蒌承气汤或大承气汤加减。
大黄、芒硝、瓜蒌、胆星、玄克、麦冬、丹参、地龙等。
中成药：牛黄清心丸、麻仁丸等口服或鼻饲，番泻叶代茶饮；清开灵注射液静滴、醒脑静注射液静滴。
（4）阴虚风动证治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。
推荐方药：镇肝熄风汤加减。
龙骨、牡蛎、赭石、怀牛膝、白芍、玄参、麦冬、龟板、山药、地龙、黄精、山萸肉、知母、天花粉、五味子等。
中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等口服。
（5）气虚血瘀证治法：益气活血通络。
推荐方药：补阳还五汤加减。
黄芪、地龙、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、党参、牛膝、水蛭、全虫。
中成药：生脉注射液静滴。
2、中脏腑（1）闭证阳闭：①风火闭窍证治法：清热熄风，醒神开窍。
推荐方药：天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、生石决明、黄芩、栀子、杜仲、牛膝、丹参、川芎、菖蒲、远志、郁金等。
中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲；脑静注射液静滴。
②痰火闭窍证治法：清热涤痰，醒神开窍。
推荐方药：羚羊角汤加减。
羚羊角粉、钩藤、石决明、夏枯草、生地、天竺黄、半夏、黄连、石菖蒲、郁金、远志等。
中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲；清开灵注射液静滴。
阴闭：痰湿蒙窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。
方药：涤痰汤。
半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲等。
中成药：苏合香丸鼻饲。
（2）脱证治法：益气回阳，扶正固脱。
方药：急予参附汤合生脉散加减。
人参、制附子、生甘草、五味子等。
汗出不止加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱；若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。
中成药：参附注射液静滴。
（三）术中无中医治疗。
（四）术后辨证选择口服中药汤剂或中成药1、中经络（1）肝阳暴亢证治法：平肝熄风潜阳。
推荐方药：天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、杜仲、丹参、菊花、茯苓、牛膝、地龙、全蝎、远志、夏枯草、夜交藤、石决明、山桅子等。
中成药：天麻钩藤颗粒口服；天麻素注射液静滴。
（2）风痰阻络证治法：清热化痰，熄风通络。
推荐方药：半夏白术天麻汤加减。
全蝎、地龙、胆星、半夏、鸡血藤、钩藤、白术、茯苓、陈皮、石决明、天麻、牛膝、丹参、当归、忍冬藤等。
中成药：通脉胶囊、血塞通片等口服。
（3）痰热腑实证治法：通腑泄热化痰。
推荐方药：星蒌承气汤或大承气汤加减。
大黄、芒硝、瓜蒌、胆星、玄克、麦冬、丹参、地龙等。
中成药：牛黄清心丸、麻仁丸等口服或鼻饲，番泻叶代茶饮；清开灵注射液静滴、醒脑静注射液静滴。
（4）阴虚风动证治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。
推荐方药：镇肝熄风汤加减。
龙骨、牡蛎、赭石、怀牛膝、白芍、玄参、麦冬、龟板、山药、地龙、黄精、山萸肉、知母、天花粉、五味子等。
中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等口服。
（5）气虚血瘀证治法：益气活血通络。
推荐方药：补阳还五汤加减。
黄芪、地龙、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、党参、牛膝、水蛭、全虫。
中成药：生脉注射液静滴。
2、中脏腑（1）闭证阳闭：①风火闭窍证治法：清热熄风，醒神开窍。
推荐方药：天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、生石决明、黄芩、栀子、杜仲、牛膝、丹参、川芎、菖蒲、远志、郁金等。
中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲；脑静注射液静滴。
②痰火闭窍证治法：清热涤痰，醒神开窍。
推荐方药：羚羊角汤加减。
羚羊角粉、钩藤、石决明、夏枯草、生地、天竺黄、半夏、黄连、石菖蒲、郁金、远志等。
中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲；清开灵注射液静滴。
阴闭：痰湿蒙窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。
方药：涤痰汤。
半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲等。
中成药：苏合香丸鼻饲。
（2）脱证治法：益气回阳，扶正固脱。
方药：急予参附汤合生脉散加减。
人参、制附子、生甘草、五味子等。
汗出不止加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱；若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。
中成药：参附注射液静滴。
（五）术后配合针灸治疗中风病人，只要病情稳定，应尽早实施针刺治疗。
急性期:针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困难为主症。
施以醒脑开窍针刺法。
醒脑开窍针刺法主穴：内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽。
（六）术后内科基础治疗1、安静卧床，床头抬高，尽量减少搬动。
一般卧床 3-4 周左右。
2、保证呼吸道通畅。
3、合理应用镇静药药。
4、调整血压，对血压较高的脑出血，可予静脉或口服降压药物。
5、对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛。
（七）护理调摄1、体位：急性期患者头部抬高 15°-30°，不宜无枕仰卧；有意识障碍的病人采用侧卧位，使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息；有肢体瘫痪的，注意其良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。
2、饮食：意识障碍的患者，禁食 1-2 天，通过静脉输液维持所需营养和热量，如有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压，3日后如仍有意思障碍，给予鼻饲流食。
发病后有明确吞咽困难，饮水呛咳的给予鼻饲，既保证营养摄入又避免误吸致吸入性肺炎。
拔除胃管后注意喂食方法，体位应为45°半卧位，以糊状食物为好，逐渐增加食物品种和性状。
如无进食障碍，指导其低盐、低脂肪饮食，有糖尿病的指导其低盐、低脂、低糖饮食。
3、口腔护理：对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理，用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗口腔，还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。
有假牙的病人，睡前和饭后将假牙取下清洗，如有意思障碍则取下假牙。
4、会阴护理：对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理，用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗会阴，每天两次。
5、呼吸道护理：对卧床的患者给予勤翻身多扣背，咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入，及时清理呕吐物和咽部分泌物。
6、皮肤护理：为避免出现褥疮，卧床的患者，每 2-3 小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。
可用气垫床。
发现有皮肤发红现象，应翻身更频繁，增加按摩次数，并使受压区悬空。
定期擦洗身体，及时更换床单。