科室应用质量监测指标持续改进危重患者护理质量实例
项目具体内容
步骤1
列问题
存在问题
25
35
25
10
护士认知误区
呼吸机相关肺炎措施落实不
到位
质控人员监管不力
患者均病情危重
步骤2
找原因（鱼骨图）
步骤3 确定目标1、纠正护理人员的认知误区，提高重视程度。

2、提高VIP预防控制措施的知晓100%
3、VIP预防控制措施落实率达到100%
4、第二季度呼吸机相关肺炎发生率下降至千分之十以下
步骤4 制定计划1、组织全员培训完成时间4月第二周
2、科室质控人员加大考核力度，不定时抽查
3、增加口腔护理至每日4-6次，做好积水处理，按时更换管路（采用全套一次性管路），使用呼
吸机过滤器，做好呼吸机终末处理（要求在撤管后及安装新管路前均需碘伏处理呼吸机入口、护士认知误区措施落实不力
认为机械通气
患者发生相关
感染属于正常
对预防措施
不重视
口腔护理频次
少
手卫生执
行不规范
带机时间长
抵抗力低科内质量考核人
员，在检查过程，
存在睁一眼闭一
眼现象
质控监管时间
相对局限
质控人员监管不力
患者均属危重病人
呼吸机管路处
理
无菌操作不严
抗菌药物使
用不合理
营养支持不足
呼
吸
机
相
关
肺
炎
发
生
原
因
分
析
出口）
4、使用密闭式吸痰管，使用带有声门上吸引装置的气管切开套管，严格无菌操作，提高手卫生依
存性。

5、感控医生加强抗菌素使用日监管。

6、日评估实现及早脱机
7、对存在问题实时进行追踪
步骤5 实施
改进措施收集数据1、科室组织学习强调护理措施到位对预防呼吸机相关肺炎的重要性
2、开展全员的培训学习
3、实行分组无缝隙的管理模式，24小时实时监督管理。

4、一级质控人员针对性抽查
步骤6
检查
数据收集
是否准确
与预期差
别
ICU2014年第一二季度VIP分析表
526
2
20
4
30
20
35
17.47
5.35
50
80
主动学习对VIP的认知及重视措施落实
实施前实施后
步骤7
处理
稳定运行（重新制定流程）科室组织
全员培训
科室对培训
内容进行考
核
组内培训
科内实行无缝隙管理组长
实时督查
科内质控人
员不定时抽
查落实情况
步骤8
巩固
进一步改进存在问题纳入新循环
经过培训学习督查全员对VIP可预防认识观念发生改变由48%提高能达到85%重视程度提高，对VIP的预防措施知晓率提高到90%，VIP的预防措施落实率50%上升至80%，VIP发生率降至千分之5.35效果改善明显。

但仍有部分未达到预期标准，需针对个人业务知识、措施知晓落实、等方面进一步进行原因分析并提出整改措施，以达到预期目标。